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Cordarone und die Schilddrüse

Cordarone ist ein Medikament, das in der Kardiologie zur Behandlung bestimmter Arten von Arrhythmien (Herzrhythmusstörungen) verwendet wird. Leider können kurz nach der Verschreibung von Cordardon Probleme mit der Schilddrüse auftreten. Bei dieser Gelegenheit werden viele Mythen geboren, über die ich Ihnen erzählen möchte.

Aber zuerst möchte ich kurz über die pharmakologischen Wirkungen dieses Medikaments sprechen. Amiodaron, der Wirkstoff in Cordarone, ist ein jodhaltiges Medikament. Es enthält 37,5% Iod, d. H. Eine Tablette enthält 75 mg Iod. Während der tägliche Bedarf an Jod für einen gesunden Menschen 150-200 mg beträgt. So enthält in einer Tablette 500 Tagesdosen von Jod. Glücklicherweise wird es jedoch nicht vollständig absorbiert, obwohl etwa 7,5 mg anorganisches Jod aus einer Tablette Cordaron freigesetzt werden, was 50 Tagesdosen entspricht.

Und wenn der Patient eine große Dosis des Medikaments (1200 mg pro Tag) erhält, dann erhält er in diesem Fall fast eine jährliche Rate von Jod (300 Tagesdosen). Es ist der hohe Jodgehalt, der eine Vielzahl von Nebenwirkungen, einschließlich der Schilddrüsenpathologie, bestimmt. Ein charakteristisches Merkmal des Arzneimittels und seiner Metaboliten ist eine lange Halbwertszeit (31-160 Tage). Damit der Körper mit dem Medikament gesättigt ist und seine antiarrhythmische Wirkung vollständig zeigt, wird eine Gesamtdosis von 10-15 Gramm benötigt.

Cordarone und Nebenwirkungen

Bei längerer Therapie mit Cordarone können verschiedene unerwünschte Wirkungen beobachtet werden. Die häufigsten Nebenwirkungen nach L. Harris Cordaron sind:

  • Hautläsion (6,8%)
  • Magen-Darm-Störungen (5,2%)
  • Bradykardie (1,1%)
  • Hypothyreose (1,0%)
  • Lungeninfiltrate (0,9%)
  • Thyreotoxikose (0,7%)

Nach den Ergebnissen anderer Studien machen Erkrankungen der Schilddrüse bis zu 18% der Fälle von Cordaron aus. Eine solche Verbreitung statistischer Daten ist darauf zurückzuführen, dass verschiedene Algorithmen zur Diagnose und Überwachung der Funktion der Schilddrüse verwendet wurden.

Cordarone Mythen

Aufgrund der Tatsache, dass Cordaron eine große Menge an Jod enthält, wurden Mythen geboren, die Patienten und Ärzte davon überzeugen, die Verwendung von Cordaron zu verweigern. Ich präsentiere Ihnen die folgenden Mythen über diese Droge:

  • Während der Einnahme von Amiodaron entwickelt sich oft eine Fehlfunktion der Schilddrüse.
  • Jede Schilddrüsenanomalie ist eine Kontraindikation für die Verabreichung von Amiodaron.
  • Die Entwicklung jeglicher Pathologie der Schilddrüse in Gegenwart von Amiodaron erfordert die sofortige Aufhebung der letzteren.

Obwohl alle Punkte als Mythen betrachtet werden können, also eine falsche Meinung, ist eine sorgfältige Untersuchung der Schilddrüse vor und nach der Ernennung erforderlich.

Algorithmus der Untersuchung der Schilddrüse vor der Ernennung von Cordaron

Zunächst wird eine gründliche Anamnese erhoben: Beschwerden, Hinweise auf zuvor identifizierte Schilddrüsenerkrankungen. Dann wird eine Untersuchung durchgeführt, um offensichtliche Anzeichen einer Pathologie der Drüse auszuschließen, die sowohl eine allgemeine Untersuchung als auch das Sondieren der Drüse selbst einschließt. Wenn die Vergrößerung der Schilddrüse nicht nachweisbar ist und keine Knoten vorhanden sind, ist eine zusätzliche Untersuchung nicht erforderlich. Wenn die Knoten oder der Kropf tastbar sind, ist ein Ultraschall der Schilddrüse geplant. Wenn Knoten im Ultraschall erkannt werden, wird die Untersuchung wie bei einem Knotenstruma fortgesetzt. Danach ist es obligatorisch ernannt und gesammelt Blut für die Analyse von TSH.

Der Algorithmus für weitere Maßnahmen hängt von den Indikatoren des TSH ab:

  1. Bei TSH 0,4-4,0 μMU / ml ist keine zusätzliche Untersuchung erforderlich.
  2. Wenn TSH größer als 4,0 μMU / ml ist, ist eine zusätzliche Untersuchung erforderlich (St.T4 und Antikörper gegen TPO).
  3. Wenn TSH weniger als 0,4 μMe / ml beträgt, ist eine zusätzliche Untersuchung erforderlich (St.T3, St.T4, Antikörper gegen rec. TSH, Schilddrüsenultraschall, Szintigraphie).

Algorithmus der Untersuchung der Schilddrüse nach der Ernennung von Cordarone

Wenn Sie während der Einnahme von Cordaron keine Probleme mit der Schilddrüse haben, bedeutet dies nicht, dass Sie unerwünschte Nebenwirkungen vergessen sollten. Es ist unerlässlich, sich regelmäßig einer Untersuchung der Schilddrüse zu unterziehen. Alle 6 Monate Überwachung von TSH und SVT4.

  1. Wenn die Indikatoren normal sind, dann die nächste Untersuchung nach 6 Monaten.
  2. Wenn TSH erhöht ist und svT4 normal ist (subklinische Hypothyreose), dann die nächste Untersuchung nach 3 Monaten.
  3. Wenn TSH erhöht ist und St.T4 erniedrigt ist (offensichtliche Hypothyreose), dann werden Thyroxin-Präparate verschrieben.
  4. Wenn TSH reduziert ist und svT4 normal oder erhöht ist (Thyreotoxikose), wird eine zusätzliche Untersuchung (svT3, Antikörper gegen rec. TSH, Schilddrüsenultraschall) und eine Behandlung durchgeführt.

Cordaron-assoziierte Hypothyreose

Cordaron-assoziierte Hypothyreose führt nicht zum Verlust der antiarrhythmischen Wirkung von Cordarone. Häufiger entwickelt es sich bei Frauen und älteren Menschen im Verhältnis 1: 1,5. Warum entwickelt sich eine solche Hypothyreose? In der Regel provoziert eine große Menge Jod, die Teil der Arzneimittelpille ist, den Beginn oder das Fortschreiten einer bereits bestehenden Autoimmunthyreoiditis. Aber es kann auch die Entwicklung einer vorübergehenden (vorübergehenden) Hypothyreose, die durch den Wolf-Chaykov-Effekt oder eine subakute Thyreoiditis verursacht wird, provozieren.

Für die Behandlung dieser Krankheit gibt es 2 Möglichkeiten für die Entwicklung von Ereignissen:

  1. Abbrechen Cordaron. In einigen Monaten ist die verlorene Arbeit der Schilddrüse wiederhergestellt.
  2. Verschreiben Thyroxin-Zubereitungen. Ziel-TSH wird als 2,0-4,0 μMU / ml angesehen. Bei der subklinischen Hypothyreose wird die Frage der Ernennung von Thyroxin individuell gelöst.

Cordaron-assoziierte Thyreotoxikose (CIT)

Bei Männern tritt häufiger eine Cordaron-assoziierte Thyreotoxikose auf (3: 1). Leider führt diese Krankheit zu einem Verlust der antiarrhythmischen Wirkung des Arzneimittels. Es kann eine lange Zeit (bis zu 3 Jahre) zwischen dem Beginn von Cordarone und dieser Art von Thyreotoxikose dauern. Die Häufigkeit der Entwicklung hängt von der Dosis des Arzneimittels ab, je höher es ist, desto höher ist das Risiko, eine cordaronassoziierte Thyreotoxikose zu entwickeln.

Darüber hinaus kann sich eine Cordaron-assoziierte Thyreotoxikose mehrere Monate nach der Aufhebung von Cordaron entwickeln. Ein Merkmal dieser Krankheit ist, dass sie sich bei älteren Menschen häufiger entwickelt und die typischen Symptome einer Thyreotoxikose nicht oder gar nicht auftreten können.

Warum entwickelt sich eine Thyreotoxikose mit Amiodaron? Die Pathogenese der Entwicklung kann unterschiedlich sein. Es gibt zwei Arten von cordaronassoziierten Thyreotoxikosen, die sich in den Behandlungsprinzipien unterscheiden:

  1. Typ-I-KIT ist eine immunogene Thyreotoxikose (DTZ, Basedow-Krankheit, Basedow-Krankheit). Es ist Jod, das die Entwicklung dieser Krankheit provoziert und die Behandlung besteht in der Verschreibung von Thyreostatika (Mercazole, Propitsil). Zu Gunsten einer immunogenen Thyreotoxikose gibt es eine erhöhte Isotopenaufnahme durch Szintigraphie sowie einen Anstieg der Antikörper gegen TSH-Rezeptoren.
  2. KIT Typ II - "Thyreotoxikosisleckage" ist häufiger als KIT Typ I. Es entwickelt sich infolge der toxischen Wirkung von Cordaron, als Folge der Zerstörung der Follikel der Schilddrüse und der Freisetzung von aktiven Hormonen ins Blut. In diesem Fall ist Prednison erforderlich, aber es kann ohne Behandlung allein durchgeführt werden, mit einem Ergebnis bei Euthyreose oder Hypothyreose.

Cordarone wird in der Regel abgesagt, da es keine antiarrhythmische Aktivität hat, außer in Fällen, in denen Cordaron aus gesundheitlichen Gründen verschrieben wird. Wenn der Cordaron nicht abgebrochen wird, ist es empfehlenswert, die Schilddrüse zu entfernen. Die Radiojodtherapie (RJT) ist in diesem Fall unwirksam, weil der Körper sehr viel Jod enthält und die Schilddrüse einfach kein radioaktives Jod einfangen kann.

Fazit

Daher ist Cordarone ein hochwirksames Antiarrhythmikum. Umso wichtiger ist es, die richtige Taktik zu wählen, um den Patienten bei beginnender Pathologie der Schilddrüse oder bei der Entwicklung von Nebenwirkungen zu managen, die die "Angst" vor der Verschreibung des Medikaments und seiner ungerechtfertigten Aufhebung vermeiden.

Cordarone-induzierte Thyreotoxikose: Schwierigkeiten bei der Diagnose und der medizinischen Taktik

Endokrinologe GAUZ Bryansk Regional Cardiology Dispensary.

Amiodaron (Cordaron) wird häufig als wirksames Antiarrhythmikum verwendet und ist in vielen Situationen das Mittel der Wahl und verursacht häufig eine Reihe von Veränderungen im Stoffwechsel der Schilddrüsenhormone und der Schilddrüsenpathologie.

Cordarone (Amiodaron) ist ein jodreiches Medikament, das häufig zur Behandlung verschiedener Tachyarrhythmien eingesetzt wird. Es wurde 1985 von der FDA (United States Drug and Food Administration) zur Behandlung von lebensbedrohlichen ventrikulären Arrhythmien zugelassen. Darüber hinaus wurde die Wirksamkeit von Cordarone bei der Behandlung von paroxysmalen supraventrikulären Tachykardien, Vorhofflimmern und Vorhofflattern gezeigt. Das Medikament reduziert auch das Risiko der kardiovaskulären Mortalität und verbessert das Überleben von Patienten mit Herzinsuffizienz. Neben dem Herz-Kreislauf-System kann Cordaron eine komplexe Wirkung auf die Schilddrüse haben. Dieser Effekt reicht von Veränderungen bei Tests, bei denen die Funktion der Schilddrüse auf offensichtliche Beeinträchtigungen untersucht wird, bis hin zu ihrer Funktion.

Der Einfluss auf die Schilddrüse ist mit den strukturellen Merkmalen des Cordononmoleküls verbunden: Es ist ein iodiertes Benzofuranderivat und ähnelt in seiner Struktur dem Thyroxin. Jod ist 37% des Molekulargewichts von Cordaron. Ungefähr 10% der aufgenommenen Droge werden täglich dejodiert. Bei der Verschreibung von 200 mg Cordaron erhält der Patient etwa 7 mg Jod pro Tag. Ein wichtiges Merkmal von Cordarone ist die Möglichkeit seiner aktiven Akkumulation durch einige Körpergewebe (Fettgewebe, Leber, Lunge und in geringerem Maße Skelettmuskulatur, Nieren, Herz, Gehirn) sowie eine lange Halbwertszeit (22-100 Tage). Infolgedessen können Cordaron und iodierte Produkte seines Metabolismus für eine lange Zeit im Körper nach dem Drogenentzug bestehen.

Die von Cordarone verursachte Variante der Schilddrüsendysfunktion hängt in gewissem Maße von der Jodversorgung der Region ab. Es ist daher bekannt, dass Patienten, die in Gegenden mit hoher Jodzufuhr leben, oft eine cordaroninduzierte Hypothyreose und in Regionen mit geringer Jodzufuhr - Thyreotoxikose - entwickeln. Wenn Hypothyreose, verursacht durch Cordaron, in der Regel keine Gefahr für das Leben darstellt und keine Schwierigkeiten bei der Behandlung verursacht, dann kann Thyreotoxikose eine lebensbedrohliche Komplikation der Behandlung mit diesem Medikament sein.

Es gibt zwei Arten von Cordaron-induzierte Thyreotoxikose (KIT). Die Thyreotoxikose vom Typ I (Typ I KIT) entwickelt sich durch jodinduzierte Überproduktion von Schilddrüsenhormon- hormonen bei Personen mit einer ihrer Krankheiten: Knotenstruma, funktionelle Autonomie der Schilddrüse oder, seltener, latente Basedow-Krankheit.

KIT Typ II, "Leckage" -Thyreotoxikose, tritt als Folge der Cordarone-Induktion einer destruktiven Thyreoiditis bei Personen mit bisher unveränderter Schilddrüse auf. In Jodmangelregionen kann sich eine Thyreotoxikose der Mischgenese entwickeln (verursacht durch eine übermäßige Produktion von Schilddrüsenhormonen und deren "Leckage" aus der Schilddrüse).

Die klinischen Manifestationen einer cordaroninduzierten Thyreotoxikose unterscheiden sich im Allgemeinen nicht von denen anderer Genese. Da jedoch Personen mit kardiovaskulärer Pathologie, begleitet von Herzarrhythmien, Cordaron erhalten, ist ein Zeichen für die Entwicklung einer Thyreotoxikose in der Regel Tachyarrhythmie, die therapierefraktär ist und eine Verschlechterung der Hämodynamik auf ihrem Hintergrund (Fortschreiten der kongestiven Herzinsuffizienz).

Die Diagnose einer Thyreotoxikose, die durch Cordaron induziert wird, weist gewisse Schwierigkeiten auf. In typischen Fällen werden eine Abnahme des TSH-Spiegels und ein Anstieg der Serumkonzentration von freiem T4 und T3 festgestellt. Es sollte jedoch daran erinnert werden, dass es bei Schwerkranken möglich ist, einen Anstieg des freien T4 zu beobachten, der nicht mit der Schilddrüsenpathologie und seltener mit der Unterdrückung von TSH assoziiert ist. In solchen Fällen wird ein Anstieg von freiem T3 als Test zur Bestätigung einer Thyreotoxikose angesehen.

Es sollte daran erinnert werden, dass die cordaroninduzierte Thyreopathie sogar ein Jahr nach dem Absetzen des Arzneimittels auftreten kann, was eine sorgfältige Untersuchung der Geschichte jedes Patienten mit Thyreotoxikose erfordert. Besondere Aufmerksamkeit sollte in diesem Zusammenhang älteren Menschen mit Herzrhythmusstörungen gewidmet werden. Wenn bei einem Patienten eine Thyreotoxikose festgestellt wird, wird bei ihm eine Schilddrüsenszintigraphie beobachtet, die es ermöglicht, KIT1-Typen zu unterscheiden

Und KIT 2 Typ. Ein charakteristisches Merkmal der letzteren ist eine signifikante Erhöhung des CT4-Spiegels (oft mehr als 60-80 pmol) mit einem paradoxerweise schlechten klinischen Bild. Das Niveau von CT3 gleichzeitig wegen einer Verletzung der Umwandlung von T4 erhöht sich nicht signifikant.

Die Behandlung der Cordaron-induzierten Thyreotoxikose verursacht große Schwierigkeiten. Die meisten Autoren empfehlen, Cordaron mit der Entwicklung von Thyreotoxikose abzusagen. Es gibt jedoch Zeiten, in denen dies nicht möglich ist. Darüber hinaus haben eine Reihe von Beobachtungen gezeigt, dass die Zeit, um Euthyreose bei Patienten, die Cordaron abgebrochen haben, zu erreichen ist vergleichbar mit denen bei Patienten, die es trotz der Entwicklung von Thyreotoxikose weiterhin erhalten.

Traditionell verwendete Thionamide (Tiamazol, Propylthiouracil), letztere sind jedoch aufgrund des hohen Jodgehaltes in der Schilddrüse oft unwirksam. Für eine mehr oder weniger wirksame Behandlung sollten große Dosen von Arzneimitteln verwendet werden (Tiamazol - 40 mg, Propylthiouracil - 600-800 mg) und das Ergebnis sollte zu einem späteren Zeitpunkt erwartet werden. Im Ausland bei der Behandlung von Patienten mit Kaliumperchlorat, die verhindert, dass Jod in die Schilddrüse gelangt. Das Risiko einer aplastischen Anämie ist sehr gering, wenn Sie die Tagesdosis des Arzneimittels (1 g) nicht überschreiten und es für kurze Zeit verwenden. Die Kombination von Kaliumperchlorat und Thionamiden führt bei den meisten Patienten zum Erreichen eines Euthyreoidismus. In Zukunft kann der Patient bei Erreichen des euthyreoten Zustandes Radiojodtherapie oder Thyreoidektomie erhalten. All dies betraf Typ 1 Wal.

Die Behandlung des KIT2-Typs stellt oft eine schwierige Aufgabe dar. Da es sich um eine destruktive Thyreotoxikose handelt, ist die thyreostatische Therapie nicht wirksam und nicht indiziert.

Dies ist ein Hinweis auf die Ernennung von Glucocorticoiden. Die Tagesdosis von Prednison, nach verschiedenen Autoren, reicht von 30 bis 80 mg über 8-12 Wochen mit einer allmählichen Abnahme der Dosis und Aufhebung, während der euthyreoten Zustand erreicht ist. Bei einigen Patienten entwickelt sich ein Wiederauftreten von Thyreotoxikose. Für den Fall, dass der KIT2-Typ einen chronischen Rückfallverlauf erleidet, der mit einer gleichzeitigen Verschlimmerung der thyreotoxischen Kardiopathie und der Entwicklung des Cushing-Syndroms vor dem Hintergrund großer Prednisolon-Dosen einhergeht, ist dem Patienten eine Thyrodektomie indiziert. Bei den meisten Patienten endet der KIT2-Typ jedoch mit einer einzelnen Episode.

Die größten Schwierigkeiten ergeben sich bei der Behandlung von Patienten mit der tachysystolischen Form von Vorhofflimmern. Der Mangel an Wirkung der Therapie für eine lange Zeit (im Durchschnitt kann die Behandlung für 3-5 Monate dauern), die Notwendigkeit, große Dosen von Medikamenten zu verwenden, ist auf der einen Seite mit der Progression vor dem Hintergrund der Tachysystolie koronaren und kongestiver Herzinsuffizienz verbunden, auf der anderen Seite - das Risiko der Entwicklung gefährlich für das Leben Komplikationen aus der Therapie. In einer solchen Situation empfehlen einige Autoren eine Thyreodektomie. Zum einen macht die Operation jedoch nur Sinn, wenn eine Schilddrüsenpathologie vorliegt (Knotenstruma oder latent auftretender Morbus Basedow), zum anderen sind sowohl die Operation als auch die Anästhesie bei Patienten mit schwerer kardiovaskulärer Pathologie mit hoher Mortalität verbunden.
Da die BOCA die führende Fachinstitution ist, in der Herzpatienten zu einem Beratungsgespräch überwiesen werden, inkl. und Patienten mit komplexen Herzrhythmusstörungen ist diese Pathologie in meiner Praxis immer häufiger.

Dies ist zum einen auf die Schwere des Zustands des Herz-Kreislauf-Systems der Patienten zurückzuführen, zum anderen auf die geringe Aufmerksamkeit lokaler Ärzte auf die Entwicklung dieser Pathologie, insbesondere bei denjenigen, die diese Art der antiarrhythmischen Therapie lange Zeit einnehmen. Die Praxis zeigt, dass Patienten Cordaron jahrelang unkontrolliert einnehmen. Um die Anzahl dieser Art von Thyreotoxikose zu reduzieren, sollte man regelmäßig das Schilddrüsenhormonprofil überwachen (im Durchschnitt 1 Mal in 6 Monaten und öfter, falls erforderlich).

Die Prognose ist in den meisten Fällen günstig, insbesondere in einer Situation, in der die Therapie mit Amiodaron vollständig abgebrochen werden kann.

Ctg Schilddrüse

Cordarone und die Schilddrüse

Cordarone und die Schilddrüse

Cordarone Mythen

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Aufgrund der Tatsache, dass Cordaron eine große Menge an Jod enthält, wurden Mythen geboren, die Patienten und Ärzte davon überzeugen, die Verwendung von Cordaron zu verweigern. Ich präsentiere Ihnen die folgenden Mythen über diese Droge:

  • Während der Einnahme von Amiodaron entwickelt sich oft eine Fehlfunktion der Schilddrüse.
  • Jede Schilddrüsenanomalie ist eine Kontraindikation für die Verabreichung von Amiodaron.
  • Die Entwicklung jeglicher Pathologie der Schilddrüse in Gegenwart von Amiodaron erfordert die sofortige Aufhebung der letzteren.

Obwohl alle Punkte als Mythen betrachtet werden können, also eine falsche Meinung, ist eine sorgfältige Untersuchung der Schilddrüse vor und nach der Ernennung erforderlich.

Algorithmus der Untersuchung der Schilddrüse vor der Ernennung von Cordaron

Zunächst wird eine gründliche Anamnese erhoben: Beschwerden, Hinweise auf zuvor identifizierte Schilddrüsenerkrankungen. Dann wird eine Untersuchung durchgeführt, um offensichtliche Anzeichen einer Pathologie der Drüse auszuschließen, die sowohl eine allgemeine Untersuchung als auch das Sondieren der Drüse selbst einschließt. Wenn die Vergrößerung der Schilddrüse nicht nachweisbar ist und keine Knoten vorhanden sind, ist eine zusätzliche Untersuchung nicht erforderlich. Wenn die Knoten oder der Kropf tastbar sind, ist ein Ultraschall der Schilddrüse geplant. Wenn Knoten im Ultraschall erkannt werden, wird die Untersuchung wie bei einem Knotenstruma fortgesetzt. Danach ist es obligatorisch ernannt und gesammelt Blut für die Analyse von TSH.

Der Algorithmus für weitere Maßnahmen hängt von den Indikatoren des TSH ab:

  1. Bei TSH 0,4-4,0 μMU / ml ist keine zusätzliche Untersuchung erforderlich.
  2. Wenn TSH größer als 4,0 μMU / ml ist, ist eine zusätzliche Untersuchung erforderlich (St.T4 und Antikörper gegen TPO).
  3. Wenn TSH weniger als 0,4 μMe / ml beträgt, ist eine zusätzliche Untersuchung erforderlich (St.T3, St.T4, Antikörper gegen rec. TSH, Schilddrüsenultraschall, Szintigraphie).

Algorithmus der Untersuchung der Schilddrüse nach der Ernennung von Cordarone

Wenn Sie während der Einnahme von Cordaron keine Probleme mit der Schilddrüse haben, bedeutet dies nicht, dass Sie unerwünschte Nebenwirkungen vergessen sollten. Es ist unerlässlich, sich regelmäßig einer Untersuchung der Schilddrüse zu unterziehen. Alle 6 Monate Überwachung von TSH und SVT4.

  1. Wenn die Indikatoren normal sind, dann die nächste Untersuchung nach 6 Monaten.
  2. Wenn TSH erhöht ist und svT4 normal ist (subklinische Hypothyreose), dann die nächste Untersuchung nach 3 Monaten.
  3. Wenn TSH erhöht ist und St.T4 erniedrigt ist (offensichtliche Hypothyreose), dann werden Thyroxin-Präparate verschrieben.
  4. Wenn TSH reduziert ist und svT4 normal oder erhöht ist (Thyreotoxikose), wird eine zusätzliche Untersuchung (svT3, Antikörper gegen rec. TSH, Schilddrüsenultraschall) und eine Behandlung durchgeführt.

Cordaron-assoziierte Hypothyreose

Cordaron-assoziierte Hypothyreose führt nicht zum Verlust der antiarrhythmischen Wirkung von Cordarone. Häufiger entwickelt es sich bei Frauen und älteren Menschen im Verhältnis 1: 1,5. Warum entwickelt sich eine solche Hypothyreose? In der Regel provoziert eine große Menge Jod, die Teil der Arzneimittelpille ist, den Beginn oder das Fortschreiten einer bereits bestehenden Autoimmunthyreoiditis. Aber es kann auch die Entwicklung einer vorübergehenden (vorübergehenden) Hypothyreose, die durch den Wolf-Chaykov-Effekt oder eine subakute Thyreoiditis verursacht wird, provozieren.

Für die Behandlung dieser Krankheit gibt es 2 Möglichkeiten für die Entwicklung von Ereignissen:

  1. Abbrechen Cordaron. In einigen Monaten ist die verlorene Arbeit der Schilddrüse wiederhergestellt.
  2. Verschreiben Thyroxin-Zubereitungen. Ziel-TSH wird als 2,0-4,0 μMU / ml angesehen. Bei der subklinischen Hypothyreose wird die Frage der Ernennung von Thyroxin individuell gelöst.

Cordaron-assoziierte Thyreotoxikose (CIT)

Bei Männern tritt häufiger eine Cordaron-assoziierte Thyreotoxikose auf (3: 1). Leider führt diese Krankheit zu einem Verlust der antiarrhythmischen Wirkung des Arzneimittels. Es kann eine lange Zeit (bis zu 3 Jahre) zwischen dem Beginn von Cordarone und dieser Art von Thyreotoxikose dauern. Die Häufigkeit der Entwicklung hängt von der Dosis des Arzneimittels ab, je höher es ist, desto höher ist das Risiko, eine cordaronassoziierte Thyreotoxikose zu entwickeln.

Darüber hinaus kann sich eine Cordaron-assoziierte Thyreotoxikose mehrere Monate nach der Aufhebung von Cordaron entwickeln. Ein Merkmal dieser Krankheit ist, dass sie sich bei älteren Menschen häufiger entwickelt und die typischen Symptome einer Thyreotoxikose nicht oder gar nicht auftreten können.

Warum entwickelt sich eine Thyreotoxikose mit Amiodaron? Die Pathogenese der Entwicklung kann unterschiedlich sein. Es gibt zwei Arten von cordaronassoziierten Thyreotoxikosen, die sich in den Behandlungsprinzipien unterscheiden:

  1. Typ-I-KIT ist eine immunogene Thyreotoxikose (DTZ, Basedow-Krankheit, Basedow-Krankheit). Es ist Jod, das die Entwicklung dieser Krankheit provoziert und die Behandlung besteht in der Verschreibung von Thyreostatika (Mercazole, Propitsil). Zu Gunsten einer immunogenen Thyreotoxikose gibt es eine erhöhte Isotopenaufnahme durch Szintigraphie sowie einen Anstieg der Antikörper gegen TSH-Rezeptoren.
  2. KIT Typ II - "Thyreotoxikosisleckage" ist häufiger als KIT Typ I. Es entwickelt sich infolge der toxischen Wirkung von Cordaron, als Folge der Zerstörung der Follikel der Schilddrüse und der Freisetzung von aktiven Hormonen ins Blut. In diesem Fall ist Prednison erforderlich, aber es kann ohne Behandlung allein durchgeführt werden, mit einem Ergebnis bei Euthyreose oder Hypothyreose.

Cordarone wird in der Regel abgesagt, da es keine antiarrhythmische Aktivität hat, außer in Fällen, in denen Cordaron aus gesundheitlichen Gründen verschrieben wird. Wenn der Cordaron nicht abgebrochen wird, ist es empfehlenswert, die Schilddrüse zu entfernen. Die Radiojodtherapie (RJT) ist in diesem Fall unwirksam, weil der Körper sehr viel Jod enthält und die Schilddrüse einfach kein radioaktives Jod einfangen kann.

Fazit

Daher ist Cordarone ein hochwirksames Antiarrhythmikum. Umso wichtiger ist es, die richtige Taktik zu wählen, um den Patienten bei beginnender Pathologie der Schilddrüse oder bei der Entwicklung von Nebenwirkungen zu managen, die die "Angst" vor der Verschreibung des Medikaments und seiner ungerechtfertigten Aufhebung vermeiden.

Hormone einer funktionierenden Schilddrüse bei Frauen: die Hauptanalysen der Drüse und der normalen Tabellen (TSH, T3, T4 und At-TPO, TG)

Schilddrüsenfunktionshormone beeinflussen die Regulation der Homöostase und die Aufrechterhaltung der menschlichen Körpertemperatur. Störungen im Hormonhaushalt führen zu Erkrankungen der Frau. Basis-Testkits liefern spezifische Informationen zur Beurteilung der morphologischen Struktur der Drüse und ihrer funktionellen Aktivität.

Es ist wichtig! Zur Bestimmung der Norm gibt es eine spezielle Tabelle mit empfohlenen Indikatoren für TSH, T3, T4 und At-TPO, TG.

  • Typen und Eigenschaften
  • Thyrotropin und die Gefahr von Abweichungen
  • Trijodthyronin-Gehalt: frei und insgesamt
  • Funktionen von Thyroxin und seine Diagnose
  • Antikörper gegen TPO
  • Wann brauchen Sie Tests?
  • Was kann man aus der Interpretation der Analyse verstehen?
  • Wer entschlüsselt die Ergebnisse?
  • Memo!

Typen und Eigenschaften

Die Haupthormone einer gesunden Schilddrüse sind am Verbrauch von Sauerstoff durch die Gewebe, der Produktion von Energie und der Neutralisierung von freien Radikalen beteiligt. Die Analyse der einzelnen Komponenten erlaubt es, die Abweichung von zusammenhängenden Komponenten bei Frauen zu bestimmen:

  • TSH (Thyreotrop) ist ein Regulator der Schilddrüse, die in der Hypophyse an der Basis des Gehirns produziert wird.
  • T4 und T3 (Thyroxine und Trijodthyronine) - die Hormone der untersuchten Schilddrüse werden auf Befehl des TSH freigesetzt, stimulieren die Entwicklung und das Wachstum des Körpers, aktivieren die körperlichen und mentalen Prozesse bei Frauen.
  • TPO - Immun-Autoantikörper gegen ein wichtiges Drüsenenzym - Thyroperoxidase (Anti-TPO).

Thyrotropin und die Gefahr von Abweichungen

TSH - Schilddrüsen-stimulierende Hormone der weiblichen Schilddrüse, synthetisiert von der Hypophyse, um die Menge an T4 und T3 in den Gefäßen zu stabilisieren. Sie beschleunigen aktiv das Wachstum von Drüsenzellen.

Eine Senkung der T4- und T3-Raten ist bei Verletzungen der Hypophyse möglich. Überschüssiges TSH ist bei Hypothyreose, schlechter Nebennierenfunktion, Tumorbildung und psychischen Störungen unvermeidlich.

Trijodthyronin-Gehalt: frei und insgesamt

Die Hormone einer normalen Schilddrüse werden von 3 Jodatomen erzeugt. Wenn sie ins Blut gelangen, verbinden sie sich mit Proteinen, die das Element durch Gefäße in das Gewebe von Frauen transportieren. Eine kleine Menge nicht verwandter Proteinkomponenten bildet ein "freies" T3, das zur biologischen Aktivität von Substanzen beiträgt.

Total T3 = verbunden mit Proteinen T3 + freies T3

Es ist wichtig! Die Untersuchung des TSH erfolgt bei der Überprüfung der Hyperthyreose, der Anwendung von L-Thyroxin und der Behandlung von Kropf bei Frauen.

Hormone einer vergrößerten Schilddrüse bilden Fehler während der Schwangerschaft oder Pathologien:

  • Jododeficitum Kropf.
  • Thyreotoxikose (erhöhtes TSH).
  • Schilddrüsenerkrankung.

Als Ergebnis: Choriokarzinom, nephrotisches Syndrom, Lebererkrankung.

Mangel an T3 bei Frauen deutet auf einen niedrigen Stoffwechsel, Hypothyreose, Niereninsuffizienz, Gewichtsverlust und körperliche Belastung. Erhöhte Schilddrüsenhormone sind charakteristisch für Patienten mit toxischem Kropf, Drüsenfehlfunktion (nach der Geburt, genetisch, etc.).

T3 frei, normal für Frauen

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Funktionen von Thyroxin und seine Diagnose

Drüsenzellen greifen Aminosäuren und Jod an und bilden Thyroglobulin, das für die Reserve in den Geweben des Körpers von Frauen notwendig ist. Bei Bedarf wird die Produktion von T4, Thyreoglobulin, in kleine Fragmente geschnitten und gelangt in das Blut - in Form von Fertig-Hormon T4.

Überschüssige Hormone der entzündeten Schilddrüse werden bei Toxikose (hoher T4- und TSH-Spiegel), diffuser Struma und akuter Drüsenentzündung beobachtet. Geringer Gehalt - mit Schilddrüsenunterfunktion, Stoffwechselstörungen.

20 - 39 männliches Geschlecht

20 - 39 weibliches Geschlecht

40 oder mehr, männlich

40 und mehr, weiblich

Erste 13 Wochen

25 - 38... 40 Wochen

T4 - aktive Schilddrüsenhormone, normal

Erste 13 Wochen

25 - 38... 40 Wochen

Antikörper gegen TPO

Der Bluttest dient als Hilfstest bei der Diagnose von Kropf, Leberzirrhose, chronischer Hepatitis und Krebsbehandlung.

Achtung! Erhöhte Hormone der betroffenen Schilddrüse (Thyroglobulin) sind charakteristisch für Autoimmunthyreoiditis, Hyperthyreose und bösartige Tumoren der Drüse.

Die Analyse berücksichtigt Indikatoren:

  • Autoantikörper gegen Thyroglobulin (AT-TG) - ein Protein, das an der Produktion von T4 und T3 beteiligt ist.
  • Autoantikörper gegen Thyroperoxidase (AT-TP) - ein spezifisches Enzym, das nur im Drüsengewebe vorkommt.

Dieses Verfahren ist schmerzlos und fühlt sich vergleichbar mit einem Stich in das Gesäß. Aber die Tatsache, dass die Nadel in den Hals eingeführt wird, macht dem Patienten oft Angst und er spürt schmerzhaftere Empfindungen als in Wirklichkeit.

Typischerweise hört der Schilddrüsenknoten auf, innerhalb weniger Stunden nach TAB zu schmerzen und der Verband kann entfernt werden. Aber wenn das Material für die Analyse mit einer dicken Nadel gemacht wurde, für die ein Einschnitt gemacht wurde, werden Schmerzen in den nächsten zwei Tagen beobachtet.

Nach TAB während des Tages, müssen Sie körperliche Aktivität, Stress, verhindern, dass Wasser in den Bereich der Knoten, wo die Zellen für die Analyse genommen wurden, und streng befolgen Sie alle Anweisungen des Arztes. Sie müssen darauf vorbereitet sein, dass sich an der Einstichstelle eine Prellung von 0,1-0,5 cm Größe bildet, was ein häufiges Phänomen ist und schnell vorübergeht.

Der Arzt nimmt das Material aus der Schilddrüse auf das Glas und reicht es zur Analyse in die Histologie ein. Laut Statistik kann in 93% der Fälle ein erfahrener Zytologe nach gründlicher Untersuchung genau sagen, was eine Erhöhung der Schilddrüse verursacht. Der Patient erhält in der Regel zwei bis drei Tage nach TAB vollständige Daten. Die Ergebnisse der Analyse können zeigen:

  • das Fehlen von Schilddrüsenzellen in der Schilddrüse;
  • zweifelhaftes Stadium, das Anzeichen für die Entwicklung eines bösartigen Tumors aufweist;
  • das Vorhandensein von Krebszellen;
  • das Ergebnis kann fehlen (es passiert selten, meistens in solchen Fällen, wenn der Schilddrüsenknoten zu dicht ist oder aus irgendeinem Grund die Zellen nicht in der richtigen Menge in die Nadel eindringen konnten).

In der zweiten Prozedur ist normalerweise nicht notwendig. Eine zusätzliche Analyse kann erforderlich sein, wenn die Stelle rasch ansteigt (mehr als 0,2 cm in sechs Monaten) und wenn der Patient weiterhin über schmerzhafte Empfindungen im Bereich der Stelle, Probleme beim Atmen oder Schlucken, Heiserkeit oder sogar das Verschwinden der Stimme klagt. Außerdem muss das TAB erneut durchgeführt werden, wenn der Ultraschall Schilddrüsenkrebs zeigt.

Komplikationen

Obwohl TAB ein sicheres Verfahren ist, sind Komplikationen möglich. Manchmal haben Patienten Anzeichen einer leichten Thyreotoxikose: ein leichter Herzschlag, Stimmungsschwankungen, Schwitzen. Dies ist in der Regel aufgrund der Tatsache, dass während der Injektion einer kleinen Menge von Schilddrüsenhormonen aus dem Kolloid des Knotens in das Blut. Dieser Zustand ist sicher und verschwindet nach ein paar Tagen.

Komplikationen können auch mit einer schlechten Desinfektion einhergehen, so dass eine Infektion in den Körper gelangt ist. Anzeichen einer Infektion können nicht ignoriert werden und Sie sollten sofort einen Arzt konsultieren, wenn die Injektionsstelle geschwollen ist, Lymphknoten vergrößert sind, schmerzhafte Empfindungen, Fieber, Fieber.

Außerdem ist zu beachten, dass die Schilddrüse sehr gut mit Blut versorgt wird, da sie von einer Vielzahl von Kapillaren umgeben ist. Während der Punktion besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass einer von ihnen punktiert wird. Für eine Weile wird dieser Ort schmerzen, Schwellungen oder Blutergüsse können auftreten, aber nach ein paar Tagen geht es vorbei, also sollten Sie keine Angst haben. Wenn der Schmerz gestört ist, müssen Sie einen Arzt aufsuchen, um die Entzündung der Schilddrüse nicht zu verpassen.

Cordarone und Schilddrüsenpathologie. Mythen und Realität.

Cordarone und Schilddrüsenpathologie
Mythen und Realität

T. V. ADASHEVA, MD, PhD, Professor, Abteilung für Therapie und Familienmedizin, Moskauer Staatlichen Medizinischen Universität; A. I. Evdokimova,
O.YU. DEMICHEVA, Endokrinologe des Stadtklinikums Nr. 11 DZ Moskau, Arzt der höchsten Kategorie, Mitglied der EASD.

"Wir müssen oft das Schiff unserer Therapie führen
zwischen den Schwärmen der Feigheit und den Felsen der Rücksichtslosigkeit...
Aber wir werden unsere Pflicht gegenüber den Kranken nicht vollständig erfüllen,
wenn wir einen Teil des hippokratischen Gebotes erfüllen, "schade nicht"
und vergiss die zweite - "Hilfe". (B. E. Votchal, 1965).

Leider werden sehr oft in der praktischen Medizin falsche, falsche Vorstellungen über den Einsatz bestimmter Behandlungsmethoden, Diagnose, Nebenwirkungen von Interventionen gebildet. Oft tragen wir selbst - praktische Ärzte, Forscher, Experten zur Entstehung solcher "Mythen" bei. In diesem Artikel werden wir versuchen, die Mythen auszuräumen, die in der klinischen Praxis fest mit den Risiken der Verwendung von Cordaron verwurzelt sind.

  1. 1. Die Verletzung der Schilddrüse im Hintergrund der Einnahme von Cordaron entwickelt sich extrem oft.

"Amiodaron ist das Mittel der Wahl bei Patienten mit mittelschwerer Herzinsuffizienz (I-II FC) und ventrikulären Arrhythmien, obwohl daran erinnert werden muss, dass bei weniger als 40% der Patienten gefährliche Nebenwirkungen auftreten (meistens vor allem in Russland Schilddrüsenfunktionsstörungen) ) "- Nationale Richtlinien für die Diagnose und Behandlung von CHF, 2009.

  1. 2. Jede Pathologie der Schilddrüse ist eine Kontraindikation für die Ernennung des Medikaments.

"Kontraindikationen für die Anwendung von Cordarone - Schilddrüsendysfunktion (Hypothyreose, Hyperthyreose)" - Zusammenfassung des Medikaments vidal.ru

  1. 3. Die Entwicklung jeglicher Pathologie der Schilddrüse auf dem Hintergrund der Methoden von Cordaron erfordert sofortiges Absetzen des Medikaments.

Amiodaron (Cordarone) ist ein iodiertes fettlösliches Benzofuranderivat. Seine chemische Struktur ist ähnlich wie Thyroxin, hat aber nicht seine Eigenschaften.

Cordarone enthält 37,5% Jod, dh eine Tablette (200 mg) enthält 75 mg Jod. Das tägliche Bedürfnis des Körpers in Jod ist 150-200 Mcg. So enthält in einer Tablette des Medikaments 500 Tagesdosen von Jod. Jedoch werden nur 10% der Moleküle täglich deiodiniert. Als Ergebnis werden etwa 7,5 mg anorganisches Iod pro Tag aus einer Tablette Cordarone (50 Tagesdosen) freigesetzt. Wenn ein Patient eine hohe Sättigungsdosis von Cordarone (1.200 mg pro Tag) einnimmt, erhält er in einer Dosis fast eine jährliche Iodrate (300 Tagesdosen). Es ist der hohe Gehalt an Jod in der Droge und die Fähigkeit, in Organen und Geweben anzusammeln, bestimmt die Entwicklung der meisten Nebenwirkungen.

Amiodaron hat ein großes Volumen an Gewebeverteilung (60 l / kg) und hat einzigartige lipophile Eigenschaften. Aufgrund dessen sammelt es sich in großen Mengen in der Leber, der Lunge, der Haut, dem Fettgewebe, der Schilddrüse und anderen Organen an. Die Konzentration von Amiodaron im Myokard ist 10-50 mal höher als im Blutplasma.

Der Hauptweg zur Eliminierung von Amiodaron ist hepatisch, das Medikament wird praktisch nicht über die Nieren ausgeschieden, daher ist eine Dosisanpassung bei Nierenversagen nicht erforderlich.

Ein charakteristisches Merkmal des Medikaments und seiner Metaboliten ist eine lange Halbwertszeit - von 31 bis 160 Tagen. Um Gewebedepots zu sättigen, ist eine Gesamtdosis von 10 bis 15 Gramm des Arzneimittels erforderlich, und daher kann die antiarrhythmische Wirksamkeit nur beurteilt werden, wenn die minimale Sättigungsdosis (10 Gramm) erreicht worden ist. Die hohe Ablagerung in den Geweben erklärt die langanhaltende antiarrhythmische Wirkung von Cordarone, die es erlaubt, die Droge einmal täglich einzunehmen und die antiarrhythmische Wirkung für 10-150 Tage nach dem Absetzen zu erhalten.

Die pharmakologische Einzigartigkeit von Cordaron, das bekanntlich zur AAP-Klasse III gehört, besteht darin, dass es die elektrophysiologischen Eigenschaften von Präparaten aller vier Hauptklassen von Antiarrhythmika besitzt:

  • Inaktivierung von Kaliumkanälen in der Membran von Kardiomyozyten - elektrophysiologische Eigenschaften der AARP - Klasse III (d - Sotalol, Dofetilid und Ibutylid);
  • Inaktivierung von schnellen Natriumkanälen in den Membranen von Kardiomyozyten - elektrophysiologische Eigenschaften von AAP I (Chinidin, Propafenon usw.);
  • Inaktivierung langsamer Calciumkanäle in den Membranen von Kardiomyozyten - elektrophysiologische Eigenschaften der AARP-Klasse IV (Verapamil, Diltiazem):
  • Antiadrenerge Aktivität - AARP Klasse II (Propranolol, Bisoprolol usw.).

Somit besitzt Amiodaron (Cordarone), das als AAP-Klasse III betrachtet wird, tatsächlich die elektrophysiologischen Eigenschaften von Arzneimitteln aller vier Hauptklassen von AAP.

Cordaron hat auch eine Reihe positiver Wirkungen, die nicht mit seinen antiarrhythmischen Eigenschaften zusammenhängen (Abb. 1):

  • Vasodilatation (koronare und periphere Gefäße), die Fähigkeit, Koronararterienspasmus zu verhindern;
  • Reduktion des myokardialen Sauerstoffbedarfs und Akkumulation von hochenergetischen Phosphaten in Kardiomyozyten;
  • Erhöhte Freisetzung von Stickstoffmonoxid aus Endothelzellen;
  • Sicherheit bei der Ernennung von Patienten mit CHF, da es eine leicht negative inotrope Wirkung hat.

Bei längerer Therapie mit Cordarone können verschiedene unerwünschte Wirkungen beobachtet werden. Wenn niedrige Dosen von Cordarone (nicht mehr als 200 mg / Tag) angewendet werden, um Anfälle von Vorhofflimmern und -flattern zu verhindern, variiert die Gesamtfrequenz der Nebenwirkungen stark - von 17 bis 52%. Arrhythmogene Effekte, insbesondere ventrikuläre Tachykardien vom Typ "Pirouette" (Torsade de Point), werden äußerst selten beobachtet (0,3%) und viel seltener als bei der Verwendung der AAP I-Gruppe.

Laut L. Harris, der die Ergebnisse von 88 klinischen Studien zur Wirksamkeit und Sicherheit von Cordarone bei 7834 Patienten zusammenfasste - waren die häufigsten Nebenwirkungen der Behandlung Hautläsionen (6,8%), Magen-Darm-Störungen (5,2%), Bradykardie ( 1,1%), Hypothyreose (1,0%), pulmonale Infiltrate (0,9%) und Hyperthyreose (0,7%). Laut P. Piccini wurde eine Schilddrüsentoxizität in 3,9% der Fälle von Cordarone festgestellt. Die Ergebnisse anderer Studien weisen auf die Entwicklung der Schilddrüsenpathologie in bis zu 18% der Fälle von Cordarone hin. Eine solche Variation statistischer Daten ist höchstwahrscheinlich auf die Verwendung verschiedener Algorithmen zur Diagnose und Überwachung der Schilddrüsenfunktion und verschiedener Populationen der untersuchten Patienten zurückzuführen.

WIE FUNKTIONIERT DIE THYROID-GLANZ?

Um die Wirkungsmechanismen von Cordaron auf die Schilddrüse zu verstehen, sollten Sie sich zunächst an einige allgemeine Bestimmungen zur Funktion der Schilddrüse erinnern. Schilddrüsenhormone werden aus anorganischem Jod und der Aminosäure Tyrosin in der Schilddrüse synthetisiert: Tetrajodthyronin (T4) und Trijodthyronin (T3). T4 (98,5%) und eine geringe Menge T3 (1,5%) werden hauptsächlich in das zirkulierende Blut ausgeschieden. Die meisten Hormone sind mit Transportproteinen assoziiert. Das Feedback vom Hypothalamus und der Hypophyse hängt von den freien Fraktionen der Schilddrüsenhormone ab (T4-frei und T3-frei).

Die Stimulation der Schilddrüse erfolgt durch Schilddrüsen-stimulierendes Hormon der Hypophyse (TSH oder TSH), nach dem Prinzip der endokrinologischen Rückkopplung.

MÖGLICHE RISIKEN FÜR THYROIDFUNKTION IN VERBINDUNG MIT CORDARON

Bei den meisten Patienten, die Cordarone erhalten, bleibt der Euthyreoidismus bestehen, aber in 15-20% der Fälle entwickelt sich eine Schilddrüsenfunktionsstörung (Thyreotoxikose oder Hypothyreose). Eine Cordaron-induzierte Thyreotoxikose ist häufiger in Bereichen mit Jodmangel (bis zu 10%). Cordaron-induzierte Hypothyreose ist häufiger in jodreichen Gebieten (bis zu 13%). (Amiodaron und die Schilddrüse: Update 2012. Bogazzi F, Tomisti L, Bartalena L, Aghini-Lombardi F, Martino E.J Endocrinol Invest. 2012 Mär 19).
Die Wirkung von Cordaron auf die Schilddrüse beruht zum einen auf den direkten Wirkungen des Medikaments, zum anderen auf der Einwirkung hoher Jodkonzentrationen (jodinduzierte Effekte).

Jod-induzierte Effekte
- kann bei der Einnahme von Jod (Essen, Spülen) beobachtet werden; die Einführung von Jodkontrastdiagnostikprodukten; Behandlung mit jodhaltigen Arzneimitteln (Amiodaron)

Jodinduzierte Hypothyreose (Wolf-Chaykov-Effekt)
Einzelne hohe Dosen von Jod verursachen eine vorübergehende Blockade der Schilddrüse. Dieser Effekt ist kurzlebig und reversibel mit einer gesunden Schilddrüse.

Jodinduzierte Thyreotoxikose (Jod-Basedow-Effekt)
Im Gegensatz zum Wolf-Chaikov-Effekt: Aktivierung der funktionellen Autonomie der Schilddrüse nach Jodgabe in hohen Dosen.
Es wird häufiger bei Patienten mit zugrunde liegender Hyperthyreose beobachtet: Basedow-Krankheit; nodulärer giftiger Kropf.

Direkte Wirkung der Cordarone
Über THYROID-METABOLISMUS

  • Wechselwirkung mit Rezeptoren für Schilddrüsenhormone auf Kardiomyozyten: kompetitive Hemmung der Schilddrüsenhormone, die zur Entstehung einer "lokalen" Hypothyreose führen.
  • Hemmung der 5-Deiodinase Typ I und II: Typ I - eine Verletzung der Umwandlung von T4 zu T3; Typ II - erhöhte TSH.
  • Verringerung der Dichte von beta-adrenergen Rezeptoren: sympatholytische Wirkung.
  • Zytotoxische Wirkung: Arzneimittel Thyreoiditis.

Bei 1/3 der Patienten, die Cordarone erhielten, kam es aufgrund der Unterdrückung der Aktivität von 5-Deiodinase Typ I zu einem Anstieg des T4-Spiegels und des reversiblen (inaktiven) T3, während gleichzeitig das aktive T3 reduziert wurde. Das heißt, trotz des Anstiegs von freiem T4 wird keine Thyreotoxikose beobachtet (Tabelle Nr. 1).

Tabelle 1. Die Spiegel von Schilddrüsenhormonen und TSH bei euthyreoten Patienten
während der Behandlung mit Cordaron (Basaria S, Cooper DS. Amiodaron und die Schilddrüse. Am J. Med 2005; 118; 706-714)

Schilddrüsenfunktionsstörungen durch Amiodaron

Veröffentlicht am:
Klinische Pharmakologie und Therapie, 2012, 21 (4)

S.V. Moiseev, 1 N.Yu.Sviridenko 2
1 Abteilung für Therapie und Berufskrankheiten der Ersten MGMU sie. IM Sechenov, Abteilung für Innere Medizin, Fakultät für Fundamentale Medizin, Moskauer Staatlichen Universität MV Lomonosov, 2 Endokrinologische Forschungszentrum der Russischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften Die Taktik der Diagnose und Behandlung von Schilddrüsenfunktionsstörungen während der Behandlung mit Amiodaron wird diskutiert.
Stichworte. Amiodaron, Hypothyreose, Thyreotoxikose.

Seit über 40 Jahren ist Amiodaron eines der wirksamsten Antiarrhythmika und wird häufig zur Behandlung von supraventrikulären (vor allem Vorhofflimmern) und ventrikulären Arrhythmien eingesetzt. Amiodaron blockiert Kaliumkanäle (Klasse-III-Effekt), bewirkt eine gleichmäßige Verlängerung der Myokardrepolarisation und erhöht die Dauer der Refraktärzeit der meisten Herzgewebe. Darüber hinaus blockiert es Natriumkanäle (Klasse-I-Effekt) und reduziert die Herzleitung, hat einen nicht-kompetitiven b-Adrenozeptor-blockierenden Effekt (Klasse-II-Effekt) und unterdrückt langsame Kalziumkanäle (Klasse-IV-Effekt). Die Besonderheit von Amiodaron ist die niedrige Arrhythmogenität, die es von den meisten anderen Antiarrhythmika unterscheidet. Gleichzeitig verursacht Amiodaron verschiedene extrakardiale Effekte, vor allem Veränderungen der Schilddrüsenfunktion, die bei 15-20% der Patienten beobachtet werden [1]. Wenn sie auftreten, steht der Arzt immer vor einem schwierigen Dilemma: Sollte Amiodaron abgesetzt werden oder können Sie die Behandlung vor dem Hintergrund einer Thyreostatika oder Schilddrüsenhormonersatztherapie fortsetzen? Eine große Anzahl von Publikationen im In- und Ausland, die sich mit Amiodaron-induzierter Schilddrüsenfunktionsstörung beschäftigen, zeugt vom anhaltenden Interesse an diesem Problem [2-4].

Was sind die Mechanismen, um die Schilddrüsenfunktion durch Amiodaron zu verändern?

Das Amiodaron-Molekül weist eine ähnliche Struktur wie Thyroxin (T4) auf und enthält 37% Iod (d.h. etwa 75 mg Iod sind in einer 200 mg-Tablette enthalten). Wenn Amiodaron in der Leber metabolisiert wird, werden ungefähr 10% des Jods freigesetzt. In Abhängigkeit von der Dosis des Arzneimittels (200-600 mg / Tag) erreicht die Menge an freiem Jod, die in den Körper eindringt, 7,2-20 mg / Tag und überschreitet signifikant die von der WHO empfohlene tägliche Aufnahme (0,15-0,3 mg / Tag). Eine hohe Jodbelastung bewirkt in den ersten zwei Wochen nach Beginn der Behandlung mit Amiodaron eine protektive Unterdrückung der Bildung und Freisetzung von T4 und T3 (Wolff-Chaikoff-Effekt). Am Ende "entkommt" jedoch die Schilddrüse der Wirkung dieses Mechanismus, der es erlaubt, die Entwicklung einer Hypothyreose zu vermeiden. Die Konzentration von T4 ist normalisiert oder sogar erhöht. Amiodaron inhibiert auch Typ 5'-Monodejodinase I und hemmt die Umwandlung von T4 in Trijodthyronin (T3) in peripheren Geweben, hauptsächlich der Schilddrüse und der Leber, und reduziert auch die Clearance von T4 und umgekehrtem T3. Als Ergebnis nehmen die Serumspiegel von freiem T4 und reversen T3 zu und die Konzentration von T3 nimmt um 20-25% ab. Die hemmende Wirkung besteht während der Behandlung mit Amiodaron und für mehrere Monate nach dem Absetzen. Darüber hinaus inhibiert Amiodaron die hypophysäre 5'-Deiodinase Typ II, was zu einer Abnahme des Gehalts an T3 in der Hypophyse und einer Erhöhung der Serumkonzentration des Schilddrüsen-stimulierenden Hormons (TSH) durch den Rückkopplungsmechanismus führt [5]. Amiodaron blockiert den Eintritt von Schilddrüsenhormonen aus Plasma in Gewebe, insbesondere in die Leber. Dies reduziert die intrazelluläre Konzentration von T4 und dementsprechend die Bildung von T3. Dezethylamidogaron - der aktive Metabolit von Amiodaron - blockiert die Interaktion von T3 mit zellulären Rezeptoren. Darüber hinaus können Amiodaron und Dezethylamidaron eine direkte toxische Wirkung auf die Follikelzellen der Schilddrüse haben.

Veränderungen der Spiegel von Schilddrüsenhormonen und TSH werden bereits in den ersten Tagen nach der Verabreichung von Amiodaron beobachtet [6]. Das Medikament beeinflusst nicht den Gehalt an Thyroxin-bindendem Globulin, daher ändern sich die Konzentrationen der gesamten und freien Schilddrüsenhormone unidirektional. Innerhalb von 10 Tagen nach Beginn der Behandlung gibt es einen signifikanten Anstieg des TSH und des reversen T3 (etwa 2 mal) und etwas später - T4, während die Konzentration des gesamten T3 abnimmt. Zu einem späteren Zeitpunkt (> 3 Monate) ist die Konzentration von T4 etwa 40% höher als die ursprüngliche und das TSH-Niveau ist normalisiert. Bei Langzeitbehandlung sind die Konzentrationen von totalem und freiem T3 reduziert oder liegen an der unteren Normgrenze (Tabelle 1) [5]. Diese Störungen erfordern keine Korrektur, und die Diagnose einer Amiodaron-induzierten Thyreotoxikose sollte nicht nur auf dem Nachweis erhöhter Thyroxinspiegel beruhen [2].

Die Mechanismen der Schilddrüsenfunktionsstörung, die durch Amiodaron verursacht werden, umfassen die Wirkungen von Jod, das Bestandteil des Arzneimittels ist, sowie andere Wirkungen von Amiodaron und seinem Metaboliten (Blockade der T4-T3-Transformation und Clearance von T4, Unterdrückung von Schilddrüsenhormonen im Gewebe, direkte Wirkung auf follikuläre Schilddrüsenzellen Drüsen).

Tabelle 1. Veränderungen der Schilddrüsenhormonspiegel während der Behandlung mit Amiodaron

Wie oft muss die Schilddrüsenfunktion während der Behandlung mit Amiodaron kontrolliert werden?

Alle Patienten sollten vor Beginn der Behandlung mit Amiodaron Indikatoren der Schilddrüsenfunktion, Schilddrüsenperoxidase-Antikörper sowie eine Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse bestimmen [1,2]. Serumspiegel von TSH, freies T4 und T3, ist es ratsam, nach 3 Monaten erneut zu messen. Bei Patienten mit Euthyreose werden Hormonspiegel während dieser Zeit als Referenzwerte für zukünftige Vergleiche verwendet. Anschließend sollte alle 6 Monate die Serumkonzentration von TSH überwacht werden, während andere Hormonspiegel nur in Fällen gemessen werden, in denen der TSH-Gehalt abnormal ist oder klinische Anzeichen einer Schilddrüsenfunktionsstörung vorliegen. Die Bestimmung von Titern von Antikörpern gegen die Schilddrüse in der Dynamik ist nicht erforderlich, da Amiodaron keine Autoimmunkrankheiten verursacht oder diese extrem selten verursacht. Baseline-Veränderungen der Schilddrüsenhormon- und TSH-Spiegel sowie das Vorhandensein von Autoantikörpern erhöhen das Risiko einer Schilddrüsenfunktionsstörung während der Behandlung mit Amiodaron [7,8]. Ein signifikanter Anteil der Patienten mit einer Schilddrüsenfunktionsstörung, die durch Amiodaron verursacht wird, weist vor der Behandlung mit diesem Arzneimittel jedoch keine funktionellen oder strukturellen Anzeichen einer Niederlage auf. Die Dauer der Behandlung mit Amiodaron und die kumulative Dosis des Medikaments sind offenbar keine Prädiktoren für die Entwicklung einer Schilddrüsenfunktionsstörung [9].

Es sollte angemerkt werden, dass Ärzte in der normalen klinischen Praxis häufig nicht den Empfehlungen zur Überwachung der Funktion der Schilddrüse während der Behandlung mit Amiodaron folgen. Zum Beispiel wurden gemäß einer in Neuseeland durchgeführten Studie Schilddrüsenfunktionsindikatoren bei 61% der Patienten, die mit Amiodaron im Krankenhaus behandelt wurden, und nach 6 und 12 Monaten nur bei 32% und 35% der Patienten, die die Therapie fortsetzten, gemessen [10]. Ähnliche Daten werden von amerikanischen Autoren zitiert [11]. In dieser Studie lag die initiale Häufigkeit der Bestimmung von Schilddrüsenfunktionsindikatoren vor Behandlungsbeginn mit Amiodaron in der Universitätsklinik über 80%, in der Dynamik wurde jedoch nur bei 20% der Patienten eine Überwachung der relevanten Indikatoren mit empfohlenen Intervallen durchgeführt.

Vor der Behandlung mit Amiodaron sollten Indikatoren für die Schilddrüsenfunktion und Antikörper gegen Thyroperoxidase bestimmt und eine Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse durchgeführt werden. Während der Behandlung ist es notwendig, das TSH-Niveau alle 6 Monate zu überwachen. Erhöhte Thyroxinspiegel unter Amiodaronbehandlung sind für sich genommen kein Kriterium für die Diagnose einer Thyreotoxikose.

Epidemiologie der Schilddrüsendysfunktion während der Behandlung mit Amiodaron

Die Behandlung mit Amiodaron kann sowohl durch Hypothyreose als auch durch Thyreotoxikose kompliziert sein. Die Daten zur Häufigkeit von Schilddrüsenfehlfunktionen, die durch Amiodaron verursacht werden, variieren sehr stark (durchschnittlich 14-18%) [2]. Dies liegt offenbar an der geographischen Region, der Prävalenz von Jodmangel in der Bevölkerung sowie den Charakteristika der Patientenstichprobe (Alter und Geschlecht der Patienten, Vorliegen einer Schilddrüsenerkrankung) und anderen Faktoren. Zum Beispiel reichte die Häufigkeit von Hypothyreose, die durch Amiodaron verursacht wurde, von 6% in Ländern mit niedriger Iodaufnahme bis zu 16% mit ausreichender Jodzufuhr [5]. Das Risiko der Entwicklung war bei älteren Menschen und Frauen höher, was wahrscheinlich auf die höhere Inzidenz von Schilddrüsenerkrankungen bei diesen Patientenproben zurückzuführen ist. Zum Beispiel war bei Frauen mit Schilddrüsen-Autoantikörpern das Risiko einer Hypothyreose mit Amiodaron 13-mal höher als bei Männern ohne Thyreoid-Antikörper [12] Die Hypothyreose entwickelt sich normalerweise zu Beginn der Behandlung mit Amiodaron und tritt selten mehr als 18 Monate nach Beginn der Therapie auf.

Die Häufigkeit der Amiodaron-induzierten Thyreotoxikose beträgt 2-12% [5]. Thyreotoxikose kann sich jederzeit nach Beginn der Behandlung sowie nach Absetzen der antiarrhythmischen Therapie entwickeln. Im Gegensatz zur Hypothyreose tritt sie häufiger bei Jodmangel in der Bevölkerung (z. B. in Mitteleuropa) und seltener bei adäquater Jodzufuhr auf (z. B. in den Vereinigten Staaten und im Vereinigten Königreich). Nach Erhebungen von amerikanischen und europäischen Endokrinologen überwiegt in Nordamerika die Schilddrüsenfunktionsstörung (66% der Fälle) und in Europa die Thyreotoxikose (75%) [13]. In einer ausreichend großen Studie in den Niederlanden unterschieden sich die Inzidenz von Thyreotoxikose und Hypothyreose im Durchschnitt 3,3 Jahre nach Beginn der Behandlung mit Amiodaron bei 303 Patienten jedoch nicht so sehr und betrugen 8% bzw. 6% [14].

In der russischen Studie hatten 133 Patienten im Alter von durchschnittlich 60 Jahren, die Amiodaron über einen Zeitraum von 1 bis mehr als 13 Jahren erhielten, eine subklinische Hypothyreose von 18% (anscheinend nur 1,5%) und eine Thyreotoxikose von 15,8% [15].. Bei Patienten mit initialer Begleitpathologie der Schilddrüse war die Häufigkeit von Funktionsbeeinträchtigungen vor dem Hintergrund der Einnahme von Amiodaron etwa 2 mal höher als bei Patienten ohne Schilddrüsenerkrankung. Gleichzeitig war in einer anderen Studie an 66 Patienten, die Amiodaron länger als 1 Jahr erhielten, die Häufigkeit der Hypothyreose vergleichbar mit der der vorherigen Studie (19,2%), aber Thyreotoxikose entwickelte sich viel seltener (5,8%) [7]. Prädiktoren der Thyreotoxikose waren jüngeres Alter und männliches Geschlecht.

Trotz der Variabilität epidemiologischer Daten ist es offensichtlich, dass unter der Behandlung mit Amiodaron Hypothyreose (während der ersten 3-12 Monate) und Thyreotoxikose (zu jeder Zeit sowie nach Absetzen des Arzneimittels) relativ häufig auftreten. Die Wahrscheinlichkeit einer Dysfunktion ist stark erhöht, wenn sie anfänglich geschädigt ist. Daher sollten in solchen Fällen die Symptome einer Schilddrüsenfehlfunktion besonders sorgfältig kontrolliert werden.

Amiodaron-Hypothyreose

Wie oben erwähnt, verursacht die Aufnahme von Jod in Amiodaron die Unterdrückung der Bildung von Schilddrüsenhormonen (Wolff-Chaikoff-Effekt). Wenn die Schilddrüse der Wirkung dieses Mechanismus nicht entkommt, entwickelt sich eine Schilddrüsenunterfunktion. Ein Übermaß an Jod kann die Manifestation einer Schilddrüsenerkrankung wie Autoimmunthyreoiditis verursachen, da bei einem signifikanten Anteil von Patienten mit Hypothyreose, die durch Amiodaron induziert werden, antithyroide Antikörper nachgewiesen werden [12]. In solchen Fällen bleibt die Unterfunktion der Schilddrüse meist nach Abschaffung von Amiodaron erhalten.

Klinische Manifestationen der Hypothyreose in der Behandlung mit Amiodaron sind typisch für diesen Zustand und umfassen Müdigkeit, Lethargie, Kälteintoleranz und trockene Haut, aber Kropf ist selten. Die Häufigkeit von Kropf bei Patienten mit Hypothyreose beträgt etwa 20% in Abwesenheit eines Jodmangels in der Region, aber in den meisten Fällen wird sie vor der Behandlung mit Amiodaron bestimmt [16].

Bei den meisten Patienten, die Amiodaron erhalten, fehlen die Symptome einer Hypothyreose. Die Diagnose wird aufgrund eines Anstiegs der Serum-TSH-Spiegel gestellt. Bei einer scheinbaren Hypothyreose sind die Spiegel von Gesamt- und freiem T4 reduziert. Das T3-Niveau sollte nicht für diagnostische Zwecke verwendet werden, da es bei Patienten mit Euthyreose aufgrund der Unterdrückung der Umwandlung von T4 zu T3 durch die Wirkung von Amiodaron reduziert werden kann.

Thyreotoxikose durch Amiodaron verursacht

Es gibt zwei Varianten von Thyreotoxikose, die durch Amiodaron verursacht werden und sich in ihren Entwicklungsmechanismen und Behandlungsansätzen unterscheiden [1, 2, 8, 17]. Typ-1-Thyreotoxikose entwickelt sich bei Patienten mit Schilddrüsenerkrankungen, einschließlich Knotenstruma oder einer subklinischen Variante des diffusen toxischen Kropfs. Der Grund dafür ist die Aufnahme von Jod, das Teil von Amiodaron ist und die Synthese von Schilddrüsenhormonen stimuliert. Der Mechanismus der Entwicklung dieser Variante der Thyreotoxikose ist identisch mit dem der Hyperthyreose in der Jodersatztherapie bei Patienten mit endemischem Kropf. In dieser Hinsicht ist Typ-1-Thyreotoxikose häufiger in geografischen Regionen mit Jodmangel in Boden und Wasser. Die Typ-2-Thyreotoxikose entwickelt sich bei Patienten ohne Schilddrüsenerkrankung und ist mit einer direkten toxischen Wirkung von Amiodaron verbunden, die eine subakute destruktive Thyreoiditis und die Freisetzung von synthetisierten Schilddrüsenhormonen in die Blutbahn verursacht. Es gibt auch gemischte Thyreotoxikose, die die Merkmale beider Varianten kombiniert. In den letzten Jahren haben einige Autoren eine Zunahme der Häufigkeit von Typ-2-Thyreotoxikose festgestellt, die heute wahrscheinlich die vorherrschende Variante der Schilddrüsenüberfunktion unter Verwendung von Amiodaron ist [18]. Diese Änderungen können auf eine gründlichere Auswahl von Kandidaten für die medikamentöse Behandlung zurückzuführen sein [18].

Die klassischen Symptome der Thyreotoxikose (Struma, Schwitzen, Handtremor, Gewichtsverlust) mit Schilddrüsenüberfunktion durch Amiodaron können leicht oder gar nicht ausgeprägt sein [2], während die kardiovaskulären Störungen im Krankheitsbild in den Vordergrund treten, einschließlich Herzklopfen, Unterbrechungen, Kurzatmigkeit bei Anstrengung. Mögliche Manifestationen der Thyreotoxikose bei der Behandlung mit Amiodaron sind wiederkehrende Herzrhythmusstörungen wie Vorhofflimmern, Entwicklung von ventrikulären Tachykardien, erhöhte Angina oder Herzinsuffizienz [19]. Dementsprechend ist es in solchen Fällen notwendig, immer die Indikatoren der Funktion der Schilddrüse zu bestimmen. Eine Thyreotoxikose kann zu einer erhöhten Abtötungsrate von Vitamin-K-abhängigen Blutgerinnungsfaktoren führen. Daher sollte bei Patienten mit Vorhofflimmern, die ein orales Antikoagulanz in Kombination mit Amiodaron erhalten haben, eine unerklärliche Erhöhung der Warfarin-Sensitivität vorgeschlagen werden [1]. Die Diagnose der Thyreotoxikose wird auf der Grundlage eines Anstiegs der Konzentration von freiem T4 und einer Abnahme der TSH-Konzentration festgestellt. Der Inhalt von T3 ist nicht sehr informativ, da es normal sein kann.

Um die richtige Behandlungstaktik zu wählen, ist es notwendig, Typ 1 und Typ 2 Thyreotoxikose zu unterscheiden [2]. Wie oben angegeben, ist der Ausgangszustand der Schilddrüse wichtig, vor allem das Vorhandensein von Knotenstruma, die durch Ultraschall nachgewiesen werden kann. Bei diffus toxischen Strumen können Antikörper gegen den TSH-Rezeptor nachgewiesen werden. Bei Patienten mit Typ-1-Thyreotoxikose ist der Blutfluss in der Schilddrüse bei Farb-Doppler normal oder erhöht und bei Typ-2-Thyreotoxikose nicht vorhanden oder vermindert.

Einige Autoren schlagen vor, für die Differentialdiagnose des Niveaus von Interleukin-6 zu verwenden, das ein Marker für die Zerstörung der Schilddrüse ist. Der Gehalt dieses Mediators nahm bei Typ-2-Thyreotoxikose signifikant zu und veränderte sich bei Typ-I-Thyreotoxikose nicht oder nur geringfügig [20]. Einige Studien bestätigten jedoch nicht den diagnostischen Wert dieses Indikators. Darüber hinaus kann das Niveau von Interleukin-6 mit Begleiterkrankungen wie Herzinsuffizienz erhöhen. Es wurde vorgeschlagen, die Konzentration von Interleukin-6 bei Patienten mit Typ-2-Thyreotoxikose und einem hohen Spiegel dieses Mediators (z. B. bei Abschaffung der pathogenetischen Therapie) dynamisch zu bestimmen [21].

Die Szintigraphie mit 131 I, 99m Tc oder 99m Tc-MIBI wird auch für die Differentialdiagnose von zwei Arten von Thyreotoxikose, verursacht durch Amiodaron, verwendet. Typ 1 Thyreotoxikose ist durch eine normale oder erhöhte Akkumulation eines radioaktiven Medikaments gekennzeichnet, während sie bei Typ 2 Thyreotoxikose durch die Zerstörung des Schilddrüsengewebes signifikant reduziert ist. Einige Forscher haben jedoch den Nutzen der Szintigraphie mit 131I bei der Differentialdiagnose von zwei Arten von Thyreotoxikose in der Behandlung mit Amiodaron nicht bestätigt [22].

Eine Manifestation einer Thyreotoxikose bei der Behandlung mit Amiodaron kann ein Wiederauftreten von Arrhythmien, eine Zunahme von Angina pectoris oder Herzversagen sein. Die Diagnose wird aufgrund einer Abnahme des TSH-Spiegels und einer Erhöhung der T4-Konzentration gestellt. In der Differentialdiagnose der Thyreotoxikose 1 (durch Jod verursacht) und 2 (zytotoxische Wirkung von Amiodaron) Typen berücksichtigen das Vorhandensein von Schilddrüsenerkrankungen in der Geschichte, die Ergebnisse von Ultraschall mit Farb-Doppler-und Schilddrüsen-Szintigraphie, das Niveau von Interleukin-6.

Behandlung von Schilddrüsendysfunktion durch Amiodaron

Hypothyreose. Die Beendigung von Amiodaron führt in vielen Fällen zur Wiederherstellung der Schilddrüsenfunktion in 2-4 Monaten [23], obwohl in der Anwesenheit von Autoantikörpern die Hypothyreose in der Regel fortbesteht. Die Erholung des Euthyreoidismus kann durch die kurzzeitige Anwendung des Kaliumprächlorates, einschließlich auf dem Hintergrund der fortgesetzten Therapie mit amiodarona [24,25] beschleunigt sein. Dieses Medikament blockiert kompetitiv den Fluss von Jod in die Schilddrüse und dementsprechend seine hemmende Wirkung auf die Synthese von Schilddrüsenhormonen. Die meisten Autoren empfehlen die Behandlung mit Kaliumperchlorat wegen des hohen Risikos eines Wiederauftretens der Hypothyreose nach dem Entzug sowie der Möglichkeit schwerwiegender Nebenwirkungen, einschließlich aplastischer Anämie und nephrotischem Syndrom [1.23]

Bei Patienten mit offener Hypothyreose wird eine Levothyroxinersatztherapie empfohlen. Es beginnt mit einer Mindestdosis von 12,5-25 μg / Tag, die unter Kontrolle von TSH und EKG oder täglicher EKG-Überwachung alle 4-6 Wochen schrittweise erhöht wird [2]. Kriterien für die Wirksamkeit der Substitutionstherapie - Verringerung der Symptome (falls vorhanden) und Normalisierung des TSH-Spiegels. Bei subklinischer Hypothyreose ist eine sofortige Behandlung mit Levothyroxin in Gegenwart von Thyreostatika gerechtfertigt, da in solchen Fällen eine ausgeprägte Unterfunktion der Schilddrüse mit hoher Wahrscheinlichkeit auftritt [23]. Wenn keine Autoantikörper vorhanden sind, wird die Entscheidung über eine Ersatztherapie individuell getroffen. Eine ständige Überwachung der Schilddrüsenfunktion (alle 3 Monate) wird empfohlen. Wie oben angegeben, nehmen die Serum-T4-Spiegel gewöhnlich mit Amiodaron-Behandlung zu. Dementsprechend kann seine Reduktion auf die untere Normgrenze in Kombination mit einer Erhöhung der TSH-Konzentration auf die Notwendigkeit einer Ersatztherapie hinweisen [23].

Thyreotoxikose. Die durch Amiodaron induzierte Thyreotoxikose ist ein gefährlicher Zustand, der mit einer erhöhten Mortalität einhergeht, insbesondere bei älteren Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion [26]. In dieser Hinsicht ist es notwendig, die Euthyreose so schnell wie möglich wiederherzustellen und aufrechtzuerhalten. Wenn es nicht möglich ist, die Art der Thyreotoxikose festzustellen, dann ist es notwendig, gleichzeitig auf verschiedene Mechanismen der Schilddrüsenschädigung einzuwirken, insbesondere bei schwerer Thyreotoxikose, obwohl die Kombinationstherapie mit einer Zunahme der Häufigkeit von Nebenwirkungen einhergeht. Bei leichter Thyreotoxikose, insbesondere Typ 2, ist eine spontane Wiederherstellung der Schilddrüsenfunktion nach Abschaffung von Amiodaron möglich. Bei einer Typ-1-Thyreotoxikose ist die Wahrscheinlichkeit einer Reaktion auf die Abschaffung von Amiodaron jedoch gering.

Um die Synthese von Schilddrüsenhormonen bei Patienten mit Typ-1-Thyreotoxikose zu unterdrücken, werden Thyreostatika in hohen Dosen eingesetzt (Methimazol 40-80 mg oder Propylthiouracil 400-800 mg) [2]. Euthyreose wird in der Regel in 6-12 Wochen wiederhergestellt. Nach Labor-Kompensation von Thyreotoxikose ist die Dosis von Thyreostatika reduziert. In Europa wird häufig zur Behandlung von Typ-1-Thyreotoxikose Kaliumperchlorat verwendet, das die Aufnahme von Jod in der Schilddrüsendosis blockiert und das Ansprechen auf die Behandlung mit Thionamid verbessert. Dieses Arzneimittel wird für einen relativ kurzen Zeitraum (2-6 Wochen) in Dosierungen von nicht mehr als 1 g / Tag verschrieben, um das Risiko schwerwiegender Nebenwirkungen zu verringern [27].

Bei Typ-2-Thyreotoxikose (medikamentöse destruktive Thyreoiditis) werden Kortikosteroide eingesetzt. Prednisolon wird in einer Dosis von 40 mg / Tag verschrieben, die je nach klinischem Ansprechen nach 2-4 Wochen abzunehmen beginnt. Die Dauer der Behandlung beträgt in der Regel 3 Monate. Der Zustand der Patienten verbessert sich oft bereits in der ersten Woche nach Beginn der Kortikosteroidtherapie [28]. Thionamide mit Typ-2-Thyreotoxikose sind nicht wirksam. Zum Beispiel, in einer retrospektiven Studie, Zeichen der Überfunktion der Schilddrüse bestanden nach 6 Wochen in 85% der Patienten, die Thyristatika erhalten, und nur 24% der Patienten, denen Prednison verordnet wurde [29]. Die Behandlung mit Thionamiden ist bei Patienten mit Typ-2-Thyreotoxikose, die nicht auf eine Behandlung mit Kortikosteroiden ansprechen (die Wahrscheinlichkeit einer Mischform der Erkrankung), sowie bei Patienten, bei denen eine diagnostische Untersuchung keine Differenzierung von zwei Arten von Thyreotoxikose erlaubt, gerechtfertigt [8]. Im letzteren Fall wird eine Kombination von Thionamid und Prednison verschrieben und nach 2 Wochen wird der Gehalt an freiem T3 bestimmt. Wenn es um 50% reduziert wird (zerstörerische Thyreoiditis), dann können Sie das Thyreostatikum abbrechen und Prednisolon weiter einnehmen. Bei einer Senkung des freien T3 um weniger als 50% (erhöhte Synthese von Schilddrüsenhormonen) wird die thyreostatische Therapie fortgesetzt und Prednison abgebrochen [2].

Mit der Unwirksamkeit der kombinierten medikamentösen Therapie wird eine subtotale Resektion der Schilddrüse oder Thyreoidektomie durchgeführt [2]. Obwohl die chirurgische Behandlung mit einer hohen Inzidenz von Komplikationen verbunden ist, einschließlich des Todes, kann die Verzögerung des chirurgischen Eingriffs mit einem noch höheren Risiko verbunden sein [28]. Laut einer retrospektiven Studie in der Mayo Clinic (USA) [30] waren die Indikationen für eine chirurgische Behandlung bei 34 Patienten mit Amiodaron-induzierter Thyreotoxikose ineffektive medikamentöse Therapie (etwa ein Drittel der Fälle), die Notwendigkeit, weiterhin Amiodaron, Herzinsuffizienz Dekompensation, schwere Symptome zu erhalten Hyperthyreose und Herzerkrankungen, die eine sofortige Wiederherstellung der Schilddrüsenfunktion erfordern. Bei 80% der Patienten wurde die Behandlung mit Amiodaron nach der Operation fortgesetzt. Die chirurgische Behandlung wird auch durch die Kombination einer Amiodaron-assoziierten Thyreotoxikose mit nodulärem Kropf gerechtfertigt [2]. Die Thyreoidektomie wird vorzugsweise in örtlicher Betäubung durchgeführt [31].

In Gebieten mit Borderline-Jodmangel, Patienten mit diffuser oder nodulärer Struma, die eine normale oder erhöhte Resorption eines Radioisotops aufweisen, ist bei Fehlen einer konservativen Therapie eine Behandlung mit radioaktivem Jod angezeigt [2]. Bei Typ-2-Thyreotoxikose ist diese Behandlungsmethode nicht wirksam [8].

Plasmapherese kann verwendet werden, um Schilddrüsenhormone aus dem Blutkreislauf zu entfernen, aber die Wirkung dieser Behandlung ist in der Regel vorübergehend. Die Verwendung von Plasmapherese wird auch durch die hohen Kosten und geringe Verfügbarkeit behindert [17]. Die Wirksamkeit von Lithium bei Thyreotoxikose durch Amiodaron ist nicht belegt [17].

Bei Hypothyreose, die durch Amiodaron verursacht wird, ist eine Schilddrüsenhormonersatztherapie indiziert. Die Behandlungstaktik der Amiodaron-assoziierten Thyreotoxikose hängt von der Art der Schilddrüsenverletzung ab. Bei Typ-1-Thyreotoxikose werden Thyreostatika und bei Typ-2-Thyreotoxikose Kortikosteroide verschrieben. Wenn die Art der Thyreotoxikose nicht festgestellt werden kann, ist die Kombinationstherapie gerechtfertigt. Mit der Unwirksamkeit der medikamentösen Therapie kann eine Operation durchgeführt werden.

Original Amiodaron oder Generika

In den letzten Jahren hat die Aufmerksamkeit der Forscher die möglichen Konsequenzen des Ersetzens des ursprünglichen Cordarone mit Amiodaron-Generika angezogen. M. Tsadok et al. [32] untersuchten in einer retrospektiven Studie die Inzidenz einer Schilddrüsenfunktionsstörung bei 2804 und 6278 Patienten mit Vorhofflimmern, die das ursprüngliche Amiodaron bzw. generische Antiarrhythmikum erhielten. Die mittlere Dosis von Amiodaron in beiden Gruppen betrug 200 mg / Tag. Die Häufigkeit der Entwicklung von Schilddrüsendysfunktion unterschied sich nicht signifikant zwischen den Gruppen (Odds Ratio 0,97; 95% Konfidenzintervall 0,87-1,08). Dennoch deuten die Ergebnisse einiger klinischer Studien und Fallbeschreibungen darauf hin, dass der Ersatz des Originalarzneimittels durch Generika zu starken Veränderungen der Spiegel des Wirkstoffs und / oder seines Metaboliten im Blut und zu schweren klinischen Folgen (Wiederauftreten von Arrhythmien, arrhythmogenen Effekten und sogar zum Tod) führen kann. [33]. Die größte Gefahr ist der häufige Generikawechsel von Amiodaron, der sich in den pharmakokinetischen Eigenschaften signifikant unterscheiden kann. J. Reiffel und P. Kowey [34] untersuchten 64 führende amerikanische Arrhythmologen, die gebeten wurden, zu berichten, ob sie beim Ersatz der ursprünglichen Antiarrhythmika durch Generika Rezidive von Arrhythmien beobachteten. Etwa die Hälfte von ihnen beobachtete Episoden von Arrhythmien (einschließlich Kammerflimmern, ventrikuläre Tachykardie, Vorhofflimmern und präatriale Tachykardie), die eindeutig oder wahrscheinlich mit dem Ersatz des ursprünglichen Medikaments zusammenhingen. Insgesamt wurden 54 Rezidive von Arrhythmien berichtet, darunter 32 Fälle von Ersatz von Cordarone durch Amiodaron generic. Drei Patienten starben. In einigen Fällen wurde der Zusammenhang zwischen dem Wiederauftreten von Arrhythmien und dem Ersatz eines Antiarrhythmikums durch wiederholte Provokation oder Analyse von Serumspiegeln von Arzneimitteln im Plasma bestätigt. So hatte etwa die Hälfte der Befragten Probleme mit der Veränderung des Antiarrhythmikums, und in allen diesen Fällen wurde das Originalarzneimittel durch eine Kopie ersetzt. Nach J. Reiffel [35] sollten Antiarrhythmika bei Patienten mit lebensbedrohlichen Arrhythmien, Arrhythmien, die zu Bewusstseinsverlust führen können, sowie in Fällen, in denen eine Erhöhung des Arzneimittelspiegels im Blut zu einer arrhythmogenen Wirkung führen kann, nicht ersetzt werden.

Sollte Amiodaron wegen Schilddrüsendysfunktion abgesagt werden?

Im Falle der Entwicklung von Schilddrüsendysfunktion ist es wünschenswert, Amiodaron abzubrechen, was in einigen Fällen zur Wiederherstellung des Euthyreoidismus führen kann. Die Abschaffung von Amiodaron ist jedoch möglich und in allen Fällen keineswegs gerechtfertigt [28]. Erstens ist Amiodaron oft das einzige Medikament, das Arrhythmien kontrollieren kann. Zweitens hat Amiodaron eine lange Halbwertszeit, so dass seine Wirkungen mehrere Monate andauern können. Dementsprechend kann die Abschaffung des Medikaments nicht zu einer Verbesserung der Schilddrüsenfunktion führen und einen Rückfall der Arrhythmie verursachen. Drittens kann Amiodaron als ein Antagonist von T3 auf der Höhe des Herzens wirken und die Umwandlung von T4 zu T3 blockieren, daher kann das Absetzen der Therapie sogar eine Zunahme der kardialen Manifestation von Thyreotoxikose verursachen. Darüber hinaus ist es ziemlich schwierig, die Konsequenzen der Ernennung eines neuen Antiarrhythmikums für einen Patienten mit Thyreotoxikose vorherzusagen, dessen Gewebe, einschließlich des Myokards, mit Amiodaron gesättigt sind. In dieser Hinsicht ist es bei Patienten mit schweren Arrhythmien, insbesondere lebensbedrohlich, sicherer, Amiodaron nicht abzubrechen, sondern die Therapie mit diesem Arzneimittel während der Behandlung von Schilddrüsenfehlfunktionen fortzusetzen. Die Empfehlungen der American Thyroid Association und der American Association of Clinical Endocrinologists 2011 [28] zeigten, dass die Entscheidung, die Therapie mit Amiodaron bei einer Thyreotoxikose fortzusetzen, individuell nach Rücksprache mit einem Kardiologen getroffen werden sollte. Russische Experten, die seit vielen Jahren das Problem der Schilddrüsenfunktionsstörung durch Amiodaron untersuchen, halten es auch für sinnvoll, eine Thyreotoxikose oder Substitutionstherapie bei Hypothyreose zu kompensieren, wenn Amiodaron weiterverabreicht wird, wenn es zur primären oder sekundären Prävention tödlicher ventrikulärer Arrhythmien verschrieben wurde das Medikament ist aus anderen Gründen unmöglich (irgendwelche Formen von Arrhythmien, die mit schweren klinischen Symptomen auftreten, die nicht beseitigt werden können Verwenden einer antiarrhythmischen Therapie (2). Wie oben angegeben, kann in schweren Fällen, wenn Sie die Schilddrüsenfunktion und die Wirkungslosigkeit der medikamentösen Therapie schnell wiederherstellen müssen, eine Thyreoidektomie durchgeführt werden.

Die Entwicklung einer Hypothyreose geht nicht mit einer Verschlechterung der antiarrhythmischen Wirksamkeit von Amiodaron einher und ist kein Indiz für deren Aufhebung, und eine Substitutionstherapie mit Levothyroxin führt nicht zur Wiederaufnahme von Herzrhythmusstörungen [36]. Ein paar kleine Studien haben die Möglichkeit einer wirksamen Behandlung von Thyreotoxikose gezeigt, während sie weiterhin Amiodaron erhalten. Zum Beispiel beschreiben S. E. Serdyuk et al. [7] hat die Behandlung mit diesem Medikament bei 87% der Patienten mit einer durch Amiodaron verursachten Thyreotoxikose nicht beendet. Bei diesen Patienten war die Erholung des Euthyreoidismus von einer Erhöhung der antiarrhythmischen Wirksamkeit von Amiodaron begleitet. F. Osman et al. [37] stellten eine vergleichbare Wirksamkeit der Behandlung von Thyreotoxikose durch Amiodaron bei Patienten fest, die die antiarrhythmische Therapie mit diesem Arzneimittel fortsetzten und abbrachen. Nach S.Eskes et al. [38] wurde bei allen 36 Patienten mit Typ-2-Thyreotoxikose, die sich einer pathogenetischen Therapie mit Amiodaron unterzogen hatten, ein Euthyreoidismus erreicht. F. Bogazzi et al. [39] in einer Pilotstudie zeigten, dass die fortgesetzte Verabreichung von Amiodaron die Wiederherstellung der Euthyreose bei Patienten mit Typ-2-Thyreotoxikose verzögern kann, obwohl diese Tatsache in zusätzlichen Studien bestätigt werden muss.

Eine Kompensation der Thyreotoxikose oder eine Substitutionstherapie bei Hypothyreose kann vor dem Hintergrund der fortgesetzten Anwendung von Amiodaron durchgeführt werden, wenn es zur primären oder sekundären Prävention von tödlichen ventrikulären Arrhythmien verschrieben wurde oder wenn das Medikament aus anderen Gründen nicht aufgehoben werden kann.

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