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Schluckstörungen in Strokes

Eine schwere Manifestationen einer akuten Schlaganfällen sind Schluckstörungen mit eingeschränkter Nahrungsaufnahme aus dem Mund in die Speiseröhre (oropharyngeal, oropharyngeal, „hoch“ Dysphagie), die traditionell in den bulbären und Pseudobulbärparalyse Syndrome betrachtet werden.

Schlaganfälle als Ursache von Schluckstörungen machen 25% aller neurologischen Erkrankungen aus, vor allem Hirninfarkte (80%). In diesem Fall wird Dysphagie in der akuten Schlaganfallperiode in 64-94% der Fälle festgestellt, am häufigsten in den ersten 3-10 Tagen; in der Erholungsphase - in 23-50% der Patienten und etwa 11% der Patienten in der Phase der Rehabilitation noch Sonde Sondenernährung. Die Sterblichkeit unter Schlaganfallpatienten mit Dysphagie beträgt 27-37%.

Die Gefahr von Schluckstörungen ist ein hohes Risiko für die Entwicklung von Atemwegskomplikationen, Aspirationspneumonie, Gewebedehydratation und die daraus resultierenden Mangelerscheinungen bei der Aktivierung von katabolen Prozessen.

Im Allgemeinen entwickeln Infektionen der unteren Atemwege bei 12-30% der Patienten mit Schlaganfall. Bei Patienten mit Schluckstörungen entwickelt sich in 30-48% der Fälle eine Aspirationspneumonie. Eine der Hauptarten, in die die Mikroorganismen in das Atmungssystem gelangen, ist die Aspiration des Inhalts der Mundhöhle und des Nasopharynx, die bei 40-50% der Patienten mit Schlaganfällen beobachtet wird und das Risiko einer 5 bis 7-maligen Lungenentzündung erhöht.

Das Vorhandensein von Dysphagie bei Patienten mit Schlaganfall und mit einer entwickelten Lungenentzündung erhöht die Sterblichkeit um das 2,5-3-fache. Röntgenuntersuchung zeigt bei Patienten mit Schlaganfällen Manifestationen von Dysphagie in 80% der Fälle und Zeichen der Nahrungsaufnahme - in 45-56%.

Identification fluoroskopische Anzeige der Beeinträchtigung oder Abwesenheit eines Würgereflex durch 12-fache erhöht das Risiko von Infektionskrankheiten der Atmungsorgane (IZDS) und das Risiko der Entwicklung resistenter Dysphagie ist eng mit der Detektion von Röntgen Manifestationen Eingangsinhalts der Mundhöhle vor der Larynx oder langsame Entleerung des Inhalts der Mundhöhle im Zusammenhang sowie das Vorhandensein von irgendwelchen klinischen Anzeichen von Schluckstörungen.

Die Kombination dieser Ergebnisse als persistente Dysphagie, Entwicklung IZDS oder Durchleuchtungs Zeichen der Aspiration, in der Regel bei Menschen mit einem Hit Inhalt der Mundhöhle zu dem Larynx, mit seiner langsamen Evakuierung bei Patienten über 70 Jahre alt und männlicher Patienten diagnostizierte.

Zusammen mit dem Ansaugen der Gefahr einer Lungenentzündung zu entwickeln erhöht die Vertiefung des Bewusstseins und künstlich beatmet wird (MV) Stromversorgung über eine Nasensonde, fortgeschrittenes Alter, multiple Lokalisation von Schlaganfall Läsionen Myokardinfarkt, Hypertonie, atrialer Fibrillation, frühere Lungensystem-Erkrankungen, Diabetes, gastroprotektsiya Inhibitoren der Trägerpumpe.

Patienten mit einer Lungenentzündung unter Bedingungen einer Intensivstation für Schlaganfallpatienten zu halten reduziert die 30-Tage-Sterblichkeit um das 1,5-fache.

Faktoren, die das Risiko einer Lungenentzündung bei Patienten mit Schlaganfall erhöhen:

  • Aspiration
  • Unterdrückung des Bewusstseins.
  • Auf einem Ventilator sein.
  • Nahrung durch eine Magensonde.
  • Alter
  • Multiple Lokalisation von Schlagherden.
  • Myokardinfarkt.
  • Bluthochdruck.
  • Vorhofflimmern.
  • Frühere Erkrankungen des Lungensystems.
  • Diabetes mellitus.
  • Akzeptanz von Protonenpumpenhemmern.

So ist die Entwicklung der frühen (bis 72 Stunden), Lungenentzündung durch die Anwesenheit von dem vorhergehenden Takt bestimmt wird, die Schwere des Patienten, die Lokalisierung der Läsionen im Hirnstamm oder Cerebellum und späten (nach 72 Stunden) - Anwesenheit cardiodiosis vorhergehenden Lungenpathologie und Koma.

Alle Patienten mit Schlaganfall, unabhängig von der Schwere der Notwendigkeit, standardisiertes Screening für Dysphagie zu führen, die signifikant das Risiko für nosokomiale Pneumonie reduziert und Institutionen Standard-Screening-Protokoll von Dysphagie erfordern.

Die Pathogenese von Schluckstörungen ist mit der Entwicklung des bulbären Syndroms bei 13,5% der Beobachtungsfälle, dem pseudobulbären Syndrom - bei 31,2% und dem Unordnungssyndrom der Bildung eines Nahrungsmittelbolus - bei 55,3% assoziiert. Symptome mehrerer Syndrome können bei demselben Patienten kombiniert werden.

Wenn hemisphärischen Schlaganfall ist schwerer Dysphagie und respiratorische Komplikationen häufiger mit bilateraler Lokalisation von Läsionen beobachtet (55,5 und 66,6% der Patienten), zumindest - mit der rechten Hemisphäre (37,5 und 25%) und die linken Hemisphäre (23 und 15, 3%) Lokalisation von Foci.

Bilaterale Läsion cortico-Kernweg ist die Ursache für die Entwicklung von Pseudobulbärparalyse Syndrom, rechtsseitige Lokalisierungsprozess unter Beteiligung der kortikalen und subkortikalen Strukturen bewirkt, dass die Störung gnostische Komponente der Funktion beim Schlucken und linkshändig - die Entwicklung des bukkolingualen, oral Apraxie, die auch eine Schluckstörung verursacht. Die Niederlage des Kleinhirns kann auch die Entwicklung von Dysphagie verursacht aufgrund incoordination Aktivitäten Zunge und Rachen Muskeln.

In diesem hemisphärischen Fokus Lokalisierung Stroke mit einem primären Verletzung der Einleitung des Schluckaktes kombiniert, Störungen der Rachen Phase des Prozesses, ein hohes Risiko der Aspiration und der langsamen Erholung des Schluckens Funktion (mehr als 2-3 Wochen) wegen geringfügiger Verstöße gegen Nahrungsbolus oralen Transit Schlucken.

Linkshemisphärischen durch eine Störung der orale Phase begleitet Schlag im Mund wirkt mit einem schlechten Behandlung von Lebensmitteln Bolus-Transit-Verletzung Schlucken von Speisen, Speichel und Kontrollstörung Gefühl Schwierigkeit der Bewegungen der Lippen und die Zunge Muskel mit einer schnelleren Erholung, häufiger - innerhalb von 1-3 Wochen.

Bei Schlaganfällen mit bilateraler Läsion der Hemisphären besteht eine Verletzung sowohl der oralen als auch der pharyngealen Phase des Schluckens mit einer Dominanz von oraler Dysfunktion und einer längeren Erholungsphase.

Bei Stengelschlägen besteht eine isolierte oder kombinierte Verletzung der oralen und pharyngealen Phase des Schluckens mit einer signifikanten Erhöhung des Aspirationsrisikos und der respiratorischen Komplikationen sowie einer langsamen Erholung.

Wenn hemisphärischen (supratentoriellen) Lokalisierung von ischämischen Foci meisten mit der Entwicklung von Dysphagie assoziiert war Bereich betroffen ist, in der inneren Kapsel befindet, primäre somatosensorischen, Motor und Zusatzmotorkortex, orbitofrontalen Kortex, subkortikale Kerne - Schale, der Nucleus caudatus und andere Basalganglien, im Gegensatz von Foci in einer Insel in der temporoparietalen cortex befindet.

Zur gleichen Zeit, nach Korrektur der Daten, unter Berücksichtigung der Schwere des Schlags auf der NIHSS-Skala und das Volumen der Läsion, die statistische Signifikanz dieser Verbindung wurde nur für Läsionen mit Läsionen der inneren Kapsel beibehalten.

Die Anwesenheit von Dysphagie bei Schlaganfall-Patienten um mehr als 6-fache erhöht die Kosten der Behandlung und Rehabilitation von Überlebenden, die Dauer der Wiederherstellung gestörter Funktionen gegeben: Durchführung von videoflyuoroskopii 6 Monate nach Schlaganfall subklinischen Symptome identifiziert Störungen in mehr als 50% der Überlebenden zu schlucken.

Anatomie und Physiologie des Schluckaktes

Afferenten Strukturen Schluck bereitstellen, sind Rezeptoren sich auf Schleimhaut Zunge, Mund, Rachen, afferenten Fasern und sensorischen Nukleus V, IX und X Paare von Hirnnerven und efferenten - motorischen Nucleus V, VII, IX, X und XII kranialen Nervs und zentrifugalen Muskelfasern zur Zunge striated, Wangen, des weichen Gaumens, des Rachens und der oberen dritten (zervikale Teil) der Speiseröhre.

Die Zentraleinheit Schaftzentren bildet Regulierung beim Schlucken, die die Kerne der retikulären Formation des Gehirns und sind in dorsolateralen Medulla beiden Seiten unter den Kernen des Tractus solitarius, kortikale Schluckzentren in der Rückseite der Stirnlappen den kortikalen Zentren sensorische und motorische Analysatoren Vor- und G. postcentralis, Praxis und gnosis Zentren in den Scheitellappen (Precuneus), die Mechanismen des Gedächtnisses und der willentlichen Initiations (Insel, cingulären Gyrus, prefronta Bestell Rinde), sowie die Verbindung aller dieser Einheiten miteinander.

Physiologisch ist der Schluckakt Reflex und besteht aus 3 Phasen (Schädigung des Nervensystems verursacht eine Verletzung der ersten beiden Phasen):

  • oral (oral) - willkürlich,
  • (oro) pharyngeal (pharyngeal, oropharyngeal) - schnell, kurz unwillkürlich;
  • Ösophagus (Ösophagus) - langsam, längere unwillkürlich.

Stammregulierungszentren für das Schlucken sind mit den respiratorischen und vasomotorischen Zentren der Formatio reticularis verbunden, was beim Schlucken eine atemfördernde und erhöhte Herzaktivität bereitstellt. Die kortikalen Schluckzentren setzen eine willkürliche Regulierung des Schluckaktes um.

Klinische Manifestationen von Schluckstörungen

Das klinische Bild des Dysphagiesyndroms wird durch die zentrale oder periphere Parese der Zungenmuskulatur, des weichen Gaumens und der Konstrikormuskeln des Pharynx verursacht und manifestiert sich in folgenden Symptomen:

  • Schwierigkeiten beim Kauen, Ablegen der Nahrung hinter der tertiären Wange;
  • Verlust von Nahrung aus dem Mund während der Mahlzeiten;
  • Sabbern oder Unfähigkeit, Speichel zu schlucken;
  • Essstörungen;
  • Regurgitation;
  • Gurgeln beim Schlucken von Speichel, Flüssigkeiten oder flüssigen Speisen;
  • Husten oder Husten vor, während oder nach dem Schlucken;
  • Änderung der Sprachqualität während oder nach dem Schlucken;
  • Kurzatmigkeit, intermittierende Atmung nach dem Schlucken.

Ganzheitliche klinische Erkrankungen bestimmt Thema pathologischen Prozess Schlucken und unterschiedlich sein können, je nach hemisphärische oder Stamm Lokalisation der Läsion, und auch von anderen Symptomen verbunden „in der Nachbarschaft“ begleitet sein können.

In wiederholten (einschließlich lacunar und „stumm“), kortikalen und subkortikalen (hemisphärischen) Schlaganfall (im Falle von bilateralen Läsionen kortikobulbarnyh Wege) - Klinik Pseudobulbärparalyse Syndrom:

  • Verletzung der Kaufunktion und des Unterkiefers (zentrale Parese der Kaumuskulatur);
  • eine Störung der Schluckfunktion in der oralen Phase (Verletzung der Bildung des Nahrungsklumpens und dessen Vordringen zur Zungenwurzel) durch Verletzung der Bewegungen der Zunge oder Wange (zentrale Parese der Zungen- oder Wangenmuskulatur);
  • Aphasie (für kortikale Schlaganfälle in der dominanten Hemisphäre);
  • Dysarthrie (mit subkortikalen Schlaganfällen oder kortikalen Schlaganfällen in der nicht dominanten Hemisphäre), verursacht durch zentrale Parese der Artikulationsmuskeln - Zunge, Gaumensegel, Kehlkopf, Wangen und Lippen;
  • Reflexe des oralen Automatismus;
  • heftiges Lachen und Weinen;
  • buccolinguale (bukkale, orale) Apraxie;

Mit Stengelstrichen - klinisches Bulbär-Syndrom:

  • Würgen beim Schlucken von Speichel, flüssiger oder flüssiger Nahrung, aufgrund des Eindringens ihrer Partikel in den Kehlkopf und die Luftröhre;
  • Erkennung von festen Speiseresten in den Wangenhöhlen durch Parese der Zungen- oder Wangenmuskulatur;
  • Einnahme von flüssiger oder flüssiger Nahrung in der Nase aufgrund Parese der Muskeln des weichen Gaumens;
  • Schwierigkeiten beim Schlucken von festen Nahrungsmitteln aufgrund der Parese des Constrictor-Muskels des Pharynx;
  • Nasolalie - nasaler, "nasaler" Tonus, bedingt durch unvollständige Überlappung des Gaumenvorhangs in die Nasopharynxhöhle;
  • Gefühl von Koma im Hals;
  • Dysphonie - eine Veränderung in der Klangfülle und Klangfarbe der Stimme aufgrund der Parese der echten Stimmbänder; die Stimme wird heiser, heiser, die Kraft der Phonation nimmt mit nur flüsternder Rede zur Sinfonie ab;
  • Dysarthrie durch periphere Parese der Zungenmuskulatur, des weichen Gaumens, des Kehlkopfes;
  • Herzrhythmusstörungen in Form von Tachykardie, Atemrhythmus;

Symptome aufgrund der Entwicklung der Aspiration:

  • Würgen oder Husten nach dem Schlucken;
  • intermittierende oder Schwierigkeiten beim Atmen, Würgen nach dem Schlucken;
  • Änderung der Sprachqualität nach dem Schlucken - "nasse", "gurgelnde" Stimme, Heiserkeit, vorübergehender Verlust der Stimme;
  • modifizierter willkürlicher Husten.

Mehr als 2/3 der Fälle von Aspiration treten klinisch unbemerkt auf und werden bereits im Stadium der Aspirationspneumonie ("stille", "stille" Aspiration) nachgewiesen.

Es gibt 3 Arten von Aspiration:

1) Pregulatory - Aspiration erfolgt beim Kauen von Lebensmitteln in Vorbereitung auf das Schlucken;

2) Intraglot - Aspiration tritt auf, wenn Nahrung durch den Pharynx gelangt;

3) Nach dem Schlucken - die Aspiration erfolgt aufgrund der Tatsache, dass ein Teil der Nahrung auf der Rückseite des Rachens verbleibt und in die Atemwege gelangt, wenn sie nach dem Schlucken mit dem ersten Atemzug geöffnet werden.

Bevor man einen Patienten mit einem Schlaganfall versorgt, ist es notwendig, die Schluckfunktion zu beurteilen. Als Ergebnis der Auswertung der Prädiktoren der Aspiration vor und nach einem wässrigen Schlucktest wird das Aspirationsrisiko bestimmt: hoch - wenn zwei oder mehr Prädiktoren erkannt werden und niedrig - wenn es einen Prädiktor gibt; Es besteht kein Aspirationsrisiko, wenn diese Prädiktoren nicht auftreten:

  • vor dem Zusammenbruch: Dysarthrie; Dysphonie;
  • veränderter, anormaler Husten;
  • reduzierter oder fehlender Pharynxreflex;
  • unmittelbar nach dem Schlucken Wasser - Husten;
  • innerhalb von 1 Minute nach dem Schlucken von Wasser - Wechsel der Stimme (sie bitten Sie, einen "a" Klang für eine lange Zeit zu sagen).

Methoden zur Untersuchung der Schluckfunktion

  • klinisch und anamnestisch;
  • klinisch neurologisch;
  • klinisch und instrumentell.

Anamnestische Methode

Informationen über die Verletzung des Schluckens können durch Befragung des Patienten, seiner Angehörigen oder Betreuer sowie durch Berichte von medizinischem Personal eingeholt werden.

Es ist notwendig, auf unkontrollierten Speichelfluss, Auslaufen von Flüssigkeit aus dem Mund, Apraxie oder schlechte Koordination der Oropharynxmuskulatur, Schwäche der Gesichtsmuskeln, Würgen, Husten, Kurzatmigkeit oder Dyspnoe beim Schlucken, Schwierigkeiten zu Beginn des Schluckens, die Art der Nahrung, die Dysphagie verursacht, oder Nase zu achten. Aufstoßen, Veränderungen der Sprachqualität nach dem Schlucken - das Auftreten eines nasalen oder "nassen" Tonus, der Zustand der Atemfunktion in Ruhe.

Gleichzeitig kann sich der Patient wegen einer gestörten Wahrnehmung von Dysphagie oder verminderter Sensibilität im Mund- oder Rachenraum nicht über Schluckbeschwerden beklagen, was die Bestimmung des Aspirationsrisikos durch objektive Tests erfordert.

Klinische Studie der Schluckfunktion

Eine klinische Studie soll eine neurologische Untersuchung durchführen, um eine topische und klinische Diagnose im Allgemeinen zu erstellen und insbesondere den Zustand der Schluckfunktion zu bestimmen.

Die klinische Untersuchung des Schluckaktes am Krankenbett ist die Grundlage für die Untersuchung der Schluckfunktion. Gleichzeitig ist die Erhaltung des Rachenreflexes nicht immer ein Indikator für sicheres Schlucken. Bei nahezu der Hälfte der Patienten geht die Aspiration nicht mit klinisch ausgeprägten Manifestationen einher - der sogenannten "stillen" Aspiration.

Eine klinische Studie über den Zustand der Schluckfunktion beinhaltet:

  • Untersuchung des weichen Gaumens in Ruhe;
  • Untersuchung des weichen Gaumens während der Phonation;
  • Bestimmung der Gaumen- und Rachenreflexe;
  • Schlucktest durchführen.

Bei der Untersuchung des weichen Gaumens in Ruhe ist es notwendig, auf die Abweichung der Uvula von der Mittellinie zur gesunden Seite und das Absacken des Gaumens auf der Seite der Muskelparese des weichen Gaumens zu achten.

Während der Phonation wird die Beweglichkeit des palatinalen Vorhangs und der Uvula des weichen Gaumens durch die verlängerte Aussprache der Laute "a" und "e" bestimmt. Gleichzeitig kommt es zu einer Zunahme der Abweichung der Uvula von der Mittellinie zur gesunden Seite und zu einer Verzögerung oder Abwesenheit des Hochziehens des Gaumenvorhangs auf der Seite der Parese der Muskeln des weichen Gaumens.

Methoden zur Untersuchung des Palatinalreflexes: Der Spatel berührt die Schleimhaut des weichen Gaumens abwechselnd auf beiden Seiten symmetrisch. Reizung der Schleimhaut des weichen Gaumens führt zu einem gleichfalls auf beiden Seiten gleichmäßigen Hochziehen des Gaumenvorhangs. Das Fehlen oder die Verzögerung des Ziehens des Gaumens auf der einen Seite im Vergleich zum Gegenteil zeigt eine Parese oder Lähmung der Muskeln des weichen Gaumens an (das Phänomen "Backstage").

Pharyngealreflex-Forschungstechnik: Der Spatel berührt die Schleimhaut der hinteren Rachenwand wiederum symmetrisch auf beiden Seiten der Mittellinie. Reizung der Schleimhaut der hinteren Rachenwand verursacht Schluck- und manchmal sogar Erbrechens- oder Hustenbewegungen. Die Verringerung des Schweregrades oder des Fehlens dieser Antwort im Vergleich zum Gegenteil zeigt eine Parese oder Lähmung der constrictor Muskeln des Pharynx an.

Bilaterale Abwesenheit oder symmetrische Reduktion der palatinalen und pharyngealen Reflexe dürfen nicht mit einer organischen Hirnschädigung assoziiert sein.

Es wurden einige Variationen von Proben mit der Bewertung der Schluckfunktion beschrieben und verwendet. Bei Verdacht auf Aspiration wird ein Test-Schluck-Test ("leerer" Schluck-Test) in Form des Verschluckens des eigenen Speichels durchgeführt. Es gibt andere ähnliche Tests, wenn ein Patient eine kleine Menge Wasser in einem Teelöffel gegeben wird, oder einen Test mit 3 Teelöffeln Wasser, die sie abwechselnd zu trinken anbieten, und nach jedem von ihnen auf Anzeichen von Aspiration achten (Husten, Veränderung des Klanges der Stimme).

Bei Erfolg führen diese Proben die eigentliche Schluckprobe, die in 2 Versionen vorliegt: eine wässrige Schluckprobe und eine provokative Schluckprobe.

Die Technik des Wasserschlupf-Tests (der Wasser-Schluck-Test): Der Patient wird angeboten, um 90 ml (Variationen in verschiedenen Kliniken - von 30 bis 150 ml) Wasser aus dem Becher zu schlucken, ohne anzuhalten. Das Erscheinen innerhalb einer Minute nach diesem Husten oder eine raue "nasse" Stimme zeigt das Vorhandensein von Dysphagie an.

Der Schluckprovokationstest ist ein zweistufiger Test, der seltener angewendet wird und hilft, eine latente Dysphagie aufzudecken.

Verfahren zur Durchführung eines Schluckprovokationstests (Wasserprovokationstest, Schluckprovokationstest): Bolus durch einen kleinen Nasenkatheter (Innendurchmesser 0,5 mm), 0,4 ml destilliertes Wasser werden in den oberen Teil des Pharynx gegossen, dann weitere 2 ml, was zu einem unwillkürlichen Schlucken führt. Die Latenzzeit wird mit einer Stoppuhr vom Zeitpunkt der Wassereinleitung bis zum Beginn der Schluckbewegung gemessen, was sich in einer visuell beobachtbaren charakteristischen Kehlkopfbewegung manifestiert.

Um die Dysphagie objektiv zu bestätigen, wird auch ein Schluckversuch mit Zeitmessung zum Schlucken von Wasser durchgeführt. In Abwesenheit eines Pharynxreflexes ist es nicht möglich, diesen Test vollständig durchzuführen und die Aspiration zu diagnostizieren.

Methoden zur Durchführung des Schluck-Tests "pünktlich": Der Patient wird gebeten, so schnell wie möglich 150 ml Wasser aus einem Glas zu trinken. Gleichzeitig wird der Zeitpunkt der Glasentleerung und die Anzahl der Schluckakte aufgezeichnet und dann die Schluckgeschwindigkeit und das durchschnittliche Pharynxvolumen berechnet. Die Schluckgeschwindigkeit unter 10 ml / s weist auf eine Dysphagie hin.

Vielleicht die Hinzunahme des Schluckteiges mit Essen, wenn dem Patienten angeboten wird, ein kleines Stück Pudding auf den Zungenrücken zu schlucken.

Instrumentelle Methoden zur Beurteilung der Dysphagie

Instrumentelle Methoden zur Beurteilung von Dysphagie und Aspiration bei Patienten mit Schlaganfall sind ebenfalls zahlreich:

  • Röntgenoskopie;
  • transnasale Fibroendoskopie;
  • Pulsoximetrie;
  • Elektromyographie der submentalen Muskelgruppe.

Video-Röntgen (Video-Fluoroskopie, Video-Röntgenuntersuchung des Schluckens mit Barium) ist der Goldstandard für die Beurteilung des Schluckens, meist in seitlicher Projektion, ermöglicht die Visualisierung aller Phasen des Schluckens, zeigt den Mechanismus der Dysphagie und zeigt "stille" Aspiration.

Meistens entwickelt sich die Aspiration aufgrund der Schluckstörung in der pharyngealen Phase, wenn eine Störung des Larynxverschlusses oder Parese der Pharynxmuskeln vorliegt. Der Zweck der Studie besteht darin, die Konsistenz von Nahrungsmitteln, die keine Dysphagie verursachen, sowie die Haltung oder das Manöver zu bestimmen, um ein sicheres Schlucken für den Patienten sicherzustellen.

Methoden des Röntgen-Schluckens: Der Patient sitzt in einem Winkel von 45-90 ° und absorbiert Flüssigkeit oder Lebensmittel verschiedener Konsistenz, gesättigt mit Barium. Die gesamte Lernzeit beträgt 10-15 Minuten. Die Aufzeichnung kann gespeichert und in Zeitlupe abgespielt werden, um den Schluckvorgang und die Aspiration in die Atemwege zu bewerten.

Die Dichte von Barium unterscheidet sich jedoch signifikant von der Dichte normaler Nahrung, und daher ist die Passage von Barium immer noch nicht vollständig in der Lage, das Aspirationsrisiko bei herkömmlichen Produkten zu bestimmen. Gleichzeitig gibt es kein Standardprotokoll für das Volumen und die Konsistenz des verwendeten Bariums, das Verfahren der Röntgenfluoroskopie ist relativ kompliziert und zeitaufwendig, es ist unmöglich, eine Untersuchung für Patienten durchzuführen, bei denen es schwierig ist, eine aufrechte Position aufrecht zu erhalten.

Die transnasale Fibroendoskopie (Naso-Endoskopie, faseroptische endoskopische Beurteilung des Schluckakts), die eine Videoüberwachung des Schluckakts in Echtzeit ermöglicht und ein Videobild für die anschließende Analyse aufnimmt, ist der nicht-röntgenologische Goldstandard für die funktionelle Diagnostik von Schluckstörungen und die Beurteilung von morphologischen Ursachen von Dysphagie.

Die Methode der transnasalen Fibroendoskopie: Ein Nasen-Endoskop wird durch die Nase geführt und auf die Ebene der Uvula oder des weichen Gaumens platziert, um einen Überblick über den Rachen und den Kehlkopf zu geben. Die Studie ist sicher und kann so oft wie nötig wiederholt werden. Als Ergebnis werden die anatomischen Merkmale des Pharynx und Larynx, die Physiologie des Schluckaktes, die Passage von Nahrung aus der Mundhöhle in den Pharynx, das Vorhandensein von Aspiration und die Reaktion auf kompensatorische Manöver bewertet.

Das Verfahren der transnasalen Fibroendoskopie ermöglicht es auch, die Konsistenz von Nahrungsmitteln, die keine Dysphagie verursachen, sowie die Haltung oder das Manöver zu bestimmen, um ein sicheres Schlucken für den Patienten zu gewährleisten.

Die Überwachung des Grades der Blutsauerstoffsättigung während des Schluckversuchs am Bett erhöht den positiven prognostischen Wert des Screenings auf 95% und ermöglicht es, bis zu 86% der Fälle von Aspiration zu detektieren, während die orale Flüssigkeitsaufnahme minimiert wird - 10 ml Wasser sind ausreichend.

Prinzipien des Patientenmanagements mit Schlaganfall und Schluckstörungen

Der allgemein akzeptierte Standard zur Behandlung eines Patienten mit Schlaganfall ist die schnelle Beurteilung der Schluckfunktion. Das Screening auf Dysphagie sollte so bald wie möglich nach dem Aufenthalt des Patienten (sobald es sein Zustand erlaubt) durchgeführt werden, bevor die orale Medikation, Flüssigkeit oder Nahrung eingenommen wird, spätestens jedoch 24 Stunden nach der Einlieferung ins Krankenhaus.

Die Überwachung von Schluckstörungen sollte täglich während des gesamten Krankenhausaufenthalts durchgeführt werden. Meistens bei Schlaganfällen wird die Sicherheit des Schluckens innerhalb weniger Tage bis zu mehreren Wochen (in den meisten Fällen bis zu 3 Monaten) wiederhergestellt, was größtenteils auf die funktionelle Reorganisation des motorischen Kortex der intakten Hemisphäre zurückzuführen ist. In der Zukunft, unter Beibehaltung der Phänomene der Dysphagie, wird die Beurteilung der Schluckstörungen alle 2-3 Monate im ersten Jahr, dann alle 6 Monate durchgeführt.

Eine Strategie zur Vermeidung von Komplikationen und zur Wiederherstellung des normalen Schluckens beinhaltet direkte und indirekte Methoden.

  • Optimierung der Position eines Patienten mit einem Schlaganfall während einer Mahlzeit;
  • Änderung der Konsistenz von Speisen und Getränken;
  • sichere Schluckregeln;
  • kompensatorische Techniken beim Schlucken.
  • Rehabilitation oropharyngeale Übungen;
  • Stimulation der oralen und pharyngealen Strukturen:
  • Elektrostimulation perkutan und intrapharyngeal;
  • thermische taktile Stimulation;
  • transkranielle Magnetstimulation der motorischen Projektionszonen der Mundhöhle und des Rachens;
  • Akupunktur;
  • Verhaltenstherapie.

Screening-Tests

Screening-Tests sind auf eine frühzeitige Beurteilung der Dysphagie am Krankenbett ausgerichtet und können vom Pflegepersonal des Schlaganfall-Teams durchgeführt werden. Der Zweck der Umfrage ist wie folgt:

  • Einschätzung des Bewusstseinsgrads des Patienten und seiner Fähigkeit, an der Untersuchung teilzunehmen, sowie eine Bewertung des Grades der posturalen Kontrolle (die Fähigkeit, in einer aufrechten Position unabhängig oder mit Unterstützung zu sitzen), wodurch es im Allgemeinen möglich ist, auf oralem Weg zu füttern;
  • Überwachung der Mundhygiene und des Grads der Kontrolle der oralen Sekretion;
  • Überwachung der Manifestationen von Störungen der oropharyngealen Phase des Schluckens (Kurzatmigkeit, Husten, "feuchte" Stimme);
  • Einschätzung der Stimmqualität des Patienten, Muskelfunktion und Empfindlichkeit der Mundhöhle und der ersten Teile des Rachens, die Fähigkeit zu husten;
  • Führen Sie bei Bedarf Tests mit Wasseraufnahme durch (um das Aspirationsrisiko zu beurteilen).

Beispiele für Screening-Tests, die in der weltweiten Praxis verwendet werden:

  • Massey Bedside Swallow Screen (2002);
  • Zeitlicher Test des Schluckens und des Fragebogens (1998);
  • Screening-Tool für akute neurologische Dysphagie (STAND) (2007);
  • Standardisierte Schluckuntersuchung (SSA) (1993, 1996, 1997, 2001);
  • Gugging-Schluck-Bildschirm (GSS) (2007);
  • Toronto Bedside Swallowing Screening-Test (TOR-BSST) (2009);
  • Bames-Jewish Krankenhaus Schlaganfall Dysphagie Screen (BJH-SDS) (2014).

Ein einziger allgemein akzeptierter Test für alle Kliniken ist nicht definiert, aber die GSS- und TOR-BSST-Tests zeigten die größte Sensitivität und Spezifität. Die Verwendung von 8 oder 10 Teelöffeln Wasser in dem Test erhöht die Empfindlichkeit des TOR-BSST-Tests von 79% mit 5 Löffeln auf 92% und 96% mit 8 oder 10 Löffeln.

Bei einer vergleichenden Studie mit Videofluoroskopie zeigte der BJH-SDS-Screeningtest eine Sensitivität und Spezifität für die Erkennung von Dysphagie von 94 bzw. 66% und von 90 und 50% für die Aspirationserkennung.

Werden im Rahmen eines Screenings Anzeichen einer Dysphagie festgestellt, wird der ASHA-Test zur vollständigen Beurteilung des Schluckvorgangs zur Klärung der Ursachen, der Art (welche Phase des Schluckens ist beeinträchtigt) und der Schwere der Störung herangezogen. Diese Beurteilung umfasst eine detaillierte Kontrolle der Phasen des Schluckens, motorischen und sensorischen Status der Mundhöhle, Analyse der historischen Daten. Falls erforderlich, instrumentelles Studium der Schluckfunktion.

Ernährungskontrolle und Fütterungsregeln für Patienten mit Dysphagie

Es ist notwendig, die Konsistenz und das Volumen der Nahrung zu kontrollieren, um den Transit des Nahrungsmittelbolus zu verbessern. Es ist gängige Praxis, die Konsistenz von Nahrung und Flüssigkeit zu ändern (Umstellung auf weiche Nahrung und dickflüssige Flüssigkeit ist notwendig) sowie ein Verbot der Nahrungsaufnahme durch den Mund für die schwersten Kranken. Wenn möglich, ist jedoch eine orale Ernährung bevorzugt.

Zur Verhinderung der Aspiration bei Patienten mit Schluckstörungen ist eine ordnungsgemäße Organisation des Fütterungsprozesses und die Auswahl der Konsistenz der Nahrung erforderlich. Es gibt jedoch keine einzige Diät für Dysphagie. Änderungsstandards für feste und flüssige Nahrungsmittel bei Patienten mit Schlaganfall und Schluckstörungen variieren in den verschiedenen Ländern.

Regeln für die Fütterung von Patienten mit Schlaganfall, die Schluckstörungen haben:

  • Patienten mit bestehender Aspiration sollten erst dann essen, wenn sie Anweisungen zur Verhinderung einer Aspiration erhalten haben;
  • eine gründliche Revision der Mundhöhle ist vor dem Essen notwendig (um angesammelte Bakterien von der Mundschleimhaut zu entfernen) und nachdem die Fütterung beendet ist (das restliche Futter kann abgesaugt werden);
  • brauchen Kontrolle über die Notwendigkeit, Zahnersatz zu verwenden; Zähne und Zahnprothesen müssen mindestens zweimal am Tag gereinigt werden, um sicherzustellen, dass die Mundhöhle sauber ist;
  • die Fütterung sollte nur in einer sitzenden Position durchgeführt werden (Körper in einem Winkel von 90 °), mit Unterstützung unter dem Rücken, wenn notwendig, können Sie Patientenunterstützung mit Kissen zur Verfügung stellen; es ist unmöglich, den liegenden Patienten zu füttern;
  • Die Nahrungsaufnahme sollte in einer ruhigen Atmosphäre erfolgen. Der Patient sollte langsam essen und sich nicht durch Gespräche, Fernsehen oder Radio ablenken lassen;
  • Beobachten Sie die Symptome der Dysphagie während der Mahlzeiten und innerhalb von 30 Minuten nach dem Essen; während 30-60 Minuten sollte der Körper des Patienten aufrecht oder nahe daran gehalten werden, um die Speiseröhrenclearance und die Magensekretion sicherzustellen und den Reflux zu reduzieren;
  • die Person, die die Fütterung durchführt, sollte auf Augenhöhe des Patienten sein;
  • es ist möglich, nur eine kleine Menge von Essen auf einmal zu geben;
  • bei der Fütterung wird das Futter in kleinen Portionen auf die nicht betroffene Seite gelegt;
  • während der Fütterung ist es notwendig, eine Neigung des Kopfes nach vorne zu schaffen, es ist unmöglich, den Kopf des Patienten nach hinten zu kippen;
  • die Fütterung erfolgt mit einem Teelöffel aus Metall und mit geringer Geschwindigkeit (Patienten mit hemisphärischen Schlaganfällen sind impulsiv und tendieren dazu, zu schnell zu schlucken);
  • Es wird nicht empfohlen, bei Patienten mit erhöhtem Bissreflex Esslöffel und Löffel aus Kunststoff zu verwenden;
  • Es ist notwendig, dem Patienten beizubringen, Nahrung zu nehmen und sie entweder mit der Hand oder mit beiden Händen zum Mund zu bringen. Wenn er einen Löffel zum Essen verwenden kann, müssen Sie den Griff des Löffels dicker machen - das macht es einfacher zu halten (Sie können ein Stück Gummischlauch verwenden oder einen Griff aus Holz machen);
  • Zum Zeitpunkt der Nahrungsaufnahme ist es notwendig, den Kopf in Richtung der Läsion zu drehen - in Richtung der paretischen Muskeln des Pharynx oder der Zunge;
  • vergewissern Sie sich, dass Sie mit dem Schlucken fertig sind, bevor Sie die nächste Charge anbieten;
  • Wenn der Patient die Flüssigkeit nicht aufnehmen kann, müssen Sie ihm beibringen, von einem Löffel zu trinken; Sicheres Schlucken aus einer großen Tasse oder einem Glas wird empfohlen;
  • Um das Schlucken zu stimulieren, können Sie einen Trinkschlauch oder eine Trinkschale mit langem Auslauf verwenden, die eine Rückwärtsbewegung des Kopfes verhindert und somit das Aspirationsrisiko verringert;
  • Es ist notwendig, dem Patienten beizubringen, Nahrung oder Flüssigkeit in die Mitte des Mundes zu bringen, nicht in die Seite, und Nahrung im Mund zu nehmen, indem man Lippen und nicht Zähne verwendet;
  • Es ist notwendig, dem Patienten beizubringen, seine Lippen geschlossen zu halten und seinen Mund zu schließen, wenn er Nahrung kaut oder schluckt. Wenn die Unterlippe herunterhängt, müssen Sie dem Patienten beibringen, ihn mit den Fingern zu stützen.
  • Nach dem Essen muss sichergestellt werden, dass keine Essensreste mehr im Mund sind. Sie müssen den Mund ausspülen oder die Mundhöhle mit einer Serviette reinigen. Wenn der Patient erstickt ist, muss man die Möglichkeit geben, sich zu räuspern, man muss ihm das Wasser nicht geben, weil die Flüssigkeit in die Atemwege leicht eindringt.

Anforderungen an das Essen bei der Fütterung von Patienten mit Schlaganfall mit Schluckstörungen:

  • Essen sollte appetitlich aussehen;
  • die Zugabe von Zitronensäure zur Nahrung verbessert den Schluckreflex durch Verbesserung des Geschmacks und Stimulierung der Säure;
  • Essen sollte warm genug sein, da Patienten mit Dysphagie eine lange Zeit brauchen, um es zu erhalten. Wenn der Patient keine warme Nahrung im Mund fühlt, müssen Sie bei Raumtemperatur füttern;
  • feste und flüssige Speisen sollten zu unterschiedlichen Zeiten angeboten werden, Getränke sollten vor oder nach den Mahlzeiten gegeben werden;
  • haltige Lebensmittel werden am besten vertragen: Auflauf, dicker Joghurt, püriertes Gemüse und Obst, wässrige Cerealien, Gelees, Aufläufe, Schnitzel;
  • Auswahl der Konsistenz von Lebensmitteln (weiche Lebensmittel, dicke Kartoffelpüree, flüssige Kartoffelpüree) und Flüssigkeiten (Konsistenz von Mousse, Joghurt, dicken Kissel, Sirup, Wasser) ist notwendig. Es wird empfohlen, allen Flüssigkeiten, z. B. Stärke oder essbare Gelatine, Verdickungsmittel zuzusetzen. Es sollte daran erinnert werden, dass es bei mehr flüssigen Speisen oder Getränken schwieriger ist, einen sicheren (ohne Aspiration) Schluck zu nehmen. Suppen oder Feststoffe können mit einem Mixer oder Mixer homogenisiert werden;
  • Getrocknete Früchte und Milchprodukte (Kefir, Joghurt) werden empfohlen, besonders für Bett-Patienten mit einer Neigung zu Verstopfung;
  • Es wird empfohlen, dem Patienten eine ausreichende Menge an Kaliumsalzen (getrocknete Aprikosen, Rosinen, Kohl, Kartoffeln, Feigen) und Magnesium (Buchweizen- und Haferflocken) zu verabreichen;
  • Es ist notwendig, von der Diät Nahrungsmittel auszuschließen, die häufig Aspiration verursachen - eine Flüssigkeit der üblichen Konsistenz (Wasser, Saft, Tee), oder leicht bröckelnd - Brot, Kekse, Nüsse;
  • Fleisch wird nicht in Brocken und Zitrusfrüchten empfohlen, deren Fasern schwer zu kauen sind;
  • Es wird nicht empfohlen, Speisen und Getränke gleichzeitig zu mischen - vorzugsweise vor oder nach den Mahlzeiten.

Im Allgemeinen enthält eine spezielle Diät 4 verschiedene Texturen: eine dichte Flüssigkeit, püriert, geschreddert und weich gehackte Nahrung. Bei einer sanften Ernährung sind alle harten, kleinen und faserigen Lebensmittelpartikel ausgeschlossen. In diesem Fall kann das Fleisch 3 Konsistenzen haben: zerkleinert, gemahlen und gemahlen.

Gehacktes Essen ist tatsächlich halbsteif und mehr bevorzugt im Vergleich zu Kartoffelpüree, da es mehr faserige Strukturen gibt, die das Schlucken fördern.

Püriertes Essen hat die Konsistenz von Pudding und ist normalerweise leichter zu schlucken als eine gewöhnliche Diät, da es dick genug ist, um einen Nahrungsmittelklumpen zu bilden, die Empfindlichkeit der Mundschleimhaut stimuliert und die Fähigkeit zum Schlucken verbessert. Gleichzeitig besteht bei der Fütterung mit Kartoffelbrei Aspirationsgefahr.

Ein geringeres Risiko, eine Aspiration zu entwickeln, besteht bei Patienten, die dicke Flüssigkeiten im Vergleich zu konsumierenden Nahrungsmitteln erhalten.

Es gibt 4 Arten von Flüssigkeitskonsistenz:

  • Konsistenz der Mousse (die Flüssigkeit wird auf der Gabel gehalten);
  • die Konsistenz von Joghurt (Flüssigkeit fließt aus der Gabel in großen Tropfen);
  • die Konsistenz des Sirups (Flüssigkeit umhüllt die Gabel, fließt aber schnell aus ihr heraus);
  • die Konsistenz von Wasser (Flüssigkeit fließt sofort aus dem Stopfen).

In der akuten Phase des Schlaganfalls wird die Konsistenz von Flüssigkeiten in Abhängigkeit von den Fähigkeiten des Patienten ausgewählt. In diesem Fall ist es vorzuziehen, eine dicke Flüssigkeit zum Füttern (Mousse, Joghurt, Gelee, Kefir) zu verwenden, die viel leichter zu schlucken ist als Wasser, da sie langsamer durch den Oropharynx läuft und somit mehr Zeit für den Beginn des Schluckens bleibt.

Dann, allmählich, wenn die Funktion des Schluckens wiederhergestellt wird, bewegen sie sich zu flüssigeren Flüssigkeiten. Bevor der Patient die Funktion geschluckt hat, ist es notwendig, Flüssigkeiten mit der üblichen Konsistenz zu vermeiden (Wasser, Säfte, Tee, Milch). Wenn der Patient sehr schlecht Flüssigkeiten schlucken kann, können Sie festen Lebensmitteln Flüssigkeit hinzufügen und die Nahrung in die Konsistenz eines flüssigen Pürees bringen. Es wird nicht empfohlen, Trockenfutter zu verwenden - Brot, Kekse, Kekse, Nüsse.

Aufgrund der Tatsache, dass Patienten mit Schlaganfällen im Allgemeinen eine unzureichende Menge an Flüssigkeit konsumieren und durch Dehydratation charakterisiert sind, insbesondere bei Patienten mit Aspiration, die während der Video-Fluoroskopie entdeckt werden, dicke Flüssigkeiten erhalten und Diuretika erhalten, sollten während des Tages ausreichend Flüssigkeit eingenommen werden.

Kompensationsempfänge

  • Ändern der Position des Kopfes (Drehen in Richtung der Läsion - in Richtung der paretischen Muskeln des Pharynx oder der Zunge), um die Wahrscheinlichkeit einer Aspiration zu reduzieren;
  • Biegen des Kinns bis zum Sternum vor dem Moment der Aufnahme von Nahrung, die zum Vergleich der Epiglottis und Schuppen-Podgatnaya-Falten beiträgt und zum Verschluss der Atemwege beim Schlucken führt;
  • Zusätzlich zu dieser Technik kann der Rumpf gleichzeitig nach vorne gekippt werden;
  • doppeltes Schlucken - die Durchführung der wiederholten Schluckbewegung, um den Rückfluss nach dem Schlucken zu minimieren und neue Aspiration zu verhindern;
  • Husten nach dem Schlucken - die Durchführung von Hustenbewegungen nach dem Schlucken von Nahrung, um Aspiration zu verhindern.

Rehabilitationsübungen

  • Reception Shaker - in Rückenlage, heben Sie den Kopf für ein paar Sekunden, wiederholen Sie es 20 mal. Es hilft, die Öffnung des oberen Schließmuskels der Speiseröhre aufgrund der Stärkung des supra-hypoglossalen Muskels zu verbessern und dadurch Speisereste im Hals nach dem Schlucken zu reduzieren;
  • Mendelssohns Aufnahme - verlängerte Kontraktion der supratypikulären Muskulatur, um den Larynxauftrieb zu gewährleisten, den oberen Ösophagussphinkter zu öffnen und die Atemwege zu schließen;
  • berühren Sie die Zungenspitze zum weichen Himmel mit einem offenen Mund, und dann - mit einem geschlossenen (6-8 mal);
  • fest die Zungenspitze mit den Zähnen halten, eine Schluckbewegung machen (Spannung im Hals und Schwierigkeiten zu Beginn des Schluckens sollten spürbar sein);
  • einen Tropfen Wasser aus einer Pipette schlucken;
  • wenn möglich: Speichel, Wassertropfen, Saft oder einfach Nachahmung von Schluckbewegungen (führen Sie die Übung nur nach Rücksprache mit einem Arzt durch);
  • Nachahmung bekannter Bewegungen (6-8 mal): Kauen; husten; Erbrechen Bewegungen; Gähnen mit weit geöffnetem Mund, geräuschvoll in die Luft ziehend; klaffender Mund; das Bild eines Pfeifens ohne Ton, den Mund beleidigend; gurgeln; Schnarchen beim Ein- und Ausatmen (Nachahmung des Schläfers); Kauen und Schlucken von Grieß; ein großes Stück verschlucken; kräftig die Wangen aufblasen und sie in diesem Zustand für 5-6 Sekunden halten;
  • Aussprache von Lauten (6-8 mal): Sprechen Sie die Vokaltöne "a", "e", "i", "o", "u" fest aus; abwechselnd die Töne von "und / y" wiederholen. Die Pharynxmuskeln sollten sich anstrengen; fest die Laute von "a" und "e" aussprechen (wie drängen); die Zunge herausstrecken, imitieren den Klang "g"; leise das Geräusch "s" aussprechen, den Unterkiefer nach vorne drücken; wie viel ausatmen ist genug, um den Klang "m" zu ziehen, die Lippen zu schließen; Klopfen Sie beim Ausatmen mit den Fingern auf den Kehlkopf, ziehen Sie den Ton "und" jetzt tief, dann hoch; mehrmals aussprechen, seine Zungenspitze mit den Fingern halten, klingt "und / a" (getrennt durch eine Pause); Stecke die Zunge heraus und, ohne sie zu entfernen, gib den Ton "g" fünf mal aus.

Neue therapeutische Techniken sind die neuromuskuläre Elektrostimulation der Pharynxmuskulatur (perkutan und intrapharyngeal), die transkranielle Magnetstimulation und die Biofeedbackmethode.

Die Anwendung der Elektrostimulation der Rachenmuskeln ermöglicht es, die Wahrscheinlichkeit einer ausgeprägten klinischen Verbesserung der Schluckfunktion um mehr als das 5-fache und die Wahrscheinlichkeit der Wiederherstellung der Schluckfunktion um das 3-fache zu erhöhen und gleichzeitig die Manifestation der Aspiration um 30% und das Risiko, Aspirationskomplikationen zu entwickeln, 5-mal zu reduzieren. Akupunktur und Verhaltenstherapie reduzieren auch deutlich die Manifestationen der Dysphagie.

Transkranielle Magnetstimulation 20 Minuten pro Tag für 5 Tage verbesserte die Reaktionszeit des Schluckens, reduzierte die Anzahl der Flüssigkeitsaspirationen und Essensreste, hatte jedoch keinen Einfluss auf die Oropharynxdurchgangszeit und den Larynxschluss.

Enterale Ernährung

Enterale Techniken umfassen die Ernährung durch eine Magensonde oder perkutane endoskopische Gastrostomie. Parenterale Ernährung wird eingesetzt, wenn eine enterale Anwendung bei Kontraindikation oder Intoleranz nicht möglich ist und zeitlich begrenzt sein sollte.

Frühe Ernährung durch eine Magensonde verbessert das Überleben der Patienten, daher wird empfohlen, die Sonde in den ersten 48 Stunden nach der Entwicklung eines Schlaganfalls zu platzieren. Die Sondenfütterung reduziert jedoch nur teilweise das Risiko einer Lungenentzündung, die mit einem hohen Gehalt an Mikroorganismen in der Mundhöhle verbunden ist; Abnorme Ernährungsstörungen tragen zur Entwicklung von Infektionen der unteren Atemwege bei.

Die Magensonde ist leicht zu installieren, aber auch leicht zu verstopfen, und kann leicht durch den Patienten absichtlich entfernt oder unbeabsichtigt entfernt werden im Falle einer schlechten Befestigung, beim Waschen, Ankleiden des Patienten oder bei anderen Bewegungen, Erbrechen. Im Allgemeinen kommt es bei 58-100% der Patienten zu einer Nasensonde-Dislokation.

Die Entfernung der Nasensonde kann bei Patienten mit hemisphärischem Schlaganfall früher erfolgen als bei Patienten mit Läsionen des Hirnstamms, bei jüngeren Patienten mit einem leichten Ausbruch der Krankheit und einer besseren Wiederherstellung des funktionellen Zustands.

Wenn es nicht möglich ist, das sichere Schlucken kurzfristig (innerhalb von 3-4 Wochen) wiederherzustellen, ist es notwendig, die Organisation der enteralen Ernährung durch perkutane endoskopische Gastrostomie (vorzugsweise über chirurgische) zu organisieren, die um mehrere Wochen verzögert werden kann.

Es gibt Hinweise auf eine fünffache Abnahme der Sterblichkeit über 6 Wochen bei einer Ernährung mit perkutaner endoskopischer Gastrostomie im Vergleich zur nasogastralen Ernährung, die mit der Verwendung von kleinen Portionen von Nahrung verbunden ist. Bei Bedarf, langfristige Ernährungsunterstützung (mehr als einen Monat), ist perkutane endoskopische Gastrostomie auch der Magensonde vorzuziehen, da es bequemer ist.

Bei Patienten mit reduziertem Pharynxreflex ist eine periodische oropharyngeale Ernährung möglich, bei der die Sonde vor jeder Mahlzeit durch den Mund in den Pharynx eingeführt wird, wobei Teile von Nahrung und Nahrungsergänzungsmitteln mit einer Rate von nicht mehr als 50 ml / min injiziert werden, wonach die Sonde entfernt und mit Wasser gewaschen wird.

Für die enterale Ernährung werden spezielle enterale hyperkalische Polysubstrat-ausgeglichene Mischungen mit einer Rate von 2200-3000 kcal / Tag verwendet. Nutrizone, Nutrizon Energie, Nahrungsergänzungsmittel des ADN-Standards werden in den Mischungen von Patienten mit Diabetes - Nahrungsergänzungsmittel ADN Fayber und andere - 500-2000 ml / Tag (25-150 ml / h) verwendet.

Enterale Mischungen können als eine einzige Methode der Ernährung durch eine Sonde, sowie eine gemischte enteral-orale oder enteral-parenterale Ernährung vorgeschrieben werden. Sie können die Mischung durch einen Strohhalm trinken oder in ein Glas gießen, wie Joghurt trinken.

Die vollständige parenterale Ernährung ist eine intravenöse Verabreichung von 500-1000 ml einer 10-15% igen Lösung von Aminosäuren (Inesol 40 und Inesol 100), 1000 ml einer 20% igen Glucoselösung und 500 ml einer 20% igen Fettemulsionslösung der 2.-3. Generation (Lipofundin, Medialipid, Stmctolipid und LipoPlus, SMOF Lipid). Gleichzeitig können Glukose und glukosehaltige Lösungen nicht früher als 7-10 Tage nach der Ankunft des Patienten verabreicht werden, vorausgesetzt, die Serumglukoseindikatoren sind stabil (nicht mehr als 10 mmol / l).

All-in-One-Systeme zur parenteralen Ernährung (Kabiven, Oliclinomel, Nutricomp-Lipid) sind technologischer. Gleichzeitig können in einem Behälter, der ein dreiteiliger Beutel ist, Lösungen von Aminosäuren, Glucose- und Fettemulsionen in verschiedenen Kombinationen und Elektrolyten enthalten sein. Diese Technologie gewährleistet die Verwendung eines Infusionssystems und einer Infusionspumpe und eine stabile Verabreichungsrate des Inhalts.

Die Verwendung von Nahrungsergänzungsmitteln wird ebenfalls empfohlen, was mit einer Verringerung von Druckgeschwüren und einer Erhöhung der Energie- und Proteinaufnahme verbunden ist.

Antibiotische Therapie

Die prophylaktische Verabreichung von antibakteriellen Arzneimitteln bei Patienten mit Schlaganfall ist inakzeptabel, da sie die Unterdrückung des Wachstums von endogenen Mikroorganismen, die für sie empfindlich sind, und die Reproduktion resistenter Mikroorganismen, die weiterhin die Verwendung von teureren Antibiotika erfordern, verursacht.

Eine Antibiotikatherapie wird nur in folgenden Fällen empfohlen:

  • Anstieg der Körpertemperatur über 37 ° C;
  • beeinträchtigte Atmung während der Auskultation der Lunge und das Auftreten von Kurzatmigkeit;
  • Husten Störung;
  • Blasenkatheterisierung;
  • die Bildung von Wundliegen.

Angesichts des größten Anteils gramnegativer Mikroflora, Staphylococcus und anaerober Bakterien in der Ätiologie der nosokomialen Pneumonie bei Patienten mit schwerem Schlaganfall bei den ersten Anzeichen einer Pneumonie sollten Antibiotika zur Bestimmung der Sensitivität Antibiotika erhalten. Cephalosporine der 1.-IV. Generation (in Kombination mit Aminoglycosid) oder Fluorchinolone II - IV Generation (Ciprofloxacin, Levofloxacin, Gatifloxacin, Moxifloxacin), oft in Kombination mit Metronidazol oder mit modernen Mohn Rollen.

Aufgrund der hohen oto- und Nephrotoxizität der Aminoglykoside der ersten Generation werden Präparate der zweiten Generation verwendet. Gentamicin und Tobramycin werden für 3-5 mg / kg / Tag bei 1-2 Injektionen parenteral verschrieben. Die Zubereitung der Reserve kann Aminoglykosid III-Generation Amikacin sein, das in 1-2 der Einführung bei 15-20 mg / kg / Tag verabreicht wird. Zur gleichen Zeit sind Aminoglykoside nicht wirksam gegen Pneumokokken und sind anderen wirksamen Anti-Staphylokokken-Antibiotika als toxischer unterlegen.

Carbapenem Monotherapie ist möglich: Imipenem - 0,25-1 g alle 6 Stunden (bis zu 4 g / Tag), Meropenem - 0,5-2 g alle 8-12 Stunden.

Vielleicht die kombinierte Verwendung von kombinierten geschützten anti-antiviralen eitrigen Ureidopenitsillin (Tikartsillin / Clavulansäure, Piperacillin / Tazobactam) mit Amikacin.

In den meisten Fällen beträgt die Dauer der Antibiotikatherapie bei geeigneter Wahl der Antibiotika 7-10 Tage. Bei atypischer Pneumonie oder Staphylokokken-Ätiologie verlängert sich die Behandlungsdauer. Bei einer Lungenentzündung, die durch gramnegative Enterobakterien oder Pyocyansäure verursacht wird, sollte die Behandlung mindestens 21-42 Tage dauern.

Wie man die Verletzung des Schluckens nach einem Schlaganfall loswird

Bei 45% der Menschen, die einen Schlaganfall erlitten haben, wird eine Schluckstörung diagnostiziert. In einem Viertel der Fälle ist diese Komplikation eine Gefahr für das Leben und die Gesundheit des Opfers. Nach dem Ende der kritischen Phase beurteilt das medizinische Personal den Zustand des Patienten und setzt bei Bedarf die Wiederherstellung einer wichtigen Funktion fort. Mit dem rechtzeitigen Beginn der Therapie und der Umsetzung aller Regeln, werden positive Veränderungen in ein paar Tagen kommen. Wenn Sie den Schluckreflex nicht wiederherstellen, erhöht sich das Risiko schwerwiegender negativer Folgen.

Ursachen von beeinträchtigtem Schlucken und Anzeichen von Zustand

Gewebeschäden auf dem Hintergrund einer akuten zerebralen Durchblutungsstörung (Schlaganfall) dürfen die Essfähigkeit der Person nicht beeinträchtigen. In diesem Fall, unmittelbar nach der Wiederherstellung des Bewusstseins, fängt der Patient an, auf die übliche Weise zu essen. Ursachen für Schluckbeschwerden können das Versagen eines Reflexes oder die Lähmung der Gesichtsmuskulatur einer Gesichtshälfte sein. Manchmal kommt Dysphagie vor dem Hintergrund einer Schädigung des Schluckzentrums im Hirnstamm vor. Dies ist das ungünstigste Szenario, in dem die Störung extrem schwierig zu beseitigen ist.

Das Versagen der Schluckfunktion manifestiert sich auf verschiedene Arten:

  • Schwierigkeiten beim Kauen von Nahrung;
  • Nahrung bewegt sich nicht vom Mund zum Hals und zur Speiseröhre;
  • Essen zu schlucken verursacht Schmerzen, Speichel wird freigesetzt;
  • der Inhalt des Mundes geht in die Nasenwege, Luftröhre und Bronchien;
  • Essen zu essen verursacht starkes Sodbrennen;
  • aufgrund der pathologischen Spannung der Speiseröhrenmuskulatur passiert die Nahrung nicht, sondern blockiert ihr Lumen.

Die Symptome eines beeinträchtigten Schluckens beim Schlaganfall wirken selten als separater Zustand. Meistens sind sie begleitet von Defekten oder Mangel an Sprache, der Unfähigkeit, den Speichelfluss zu kontrollieren, einem starken Husten.

Konsequenzen und Gefahren von Dysphagie

Anhaltende Verletzung des Schluckreflexes mindert die Lebensqualität des Patienten und verlangsamt den Genesungsprozess. Die Risiken von Behinderung bei solchen Patienten sind sehr hoch. Die Gefahr schwerer Komplikationen erhöht die Todeswahrscheinlichkeit, selbst wenn der Patient den kritischen Zustand verlässt.

Bei denen, die an einem Schlaganfall mit Schluckstörung leiden, können sich entwickeln:

  • Bronchopneumonie - akute Entzündung der Wände der Bronchiolen;
  • Dehydratation;
  • anhaltende Verletzung des Energiestoffwechsels;
  • Kachexie - Schwäche und extreme Erschöpfung angesichts der Gewichtsabnahme.

Die Tatsache, dass der Schluckreflex fehlt oder beeinträchtigt ist, wird aus dem klinischen Bild ersichtlich.

Um die Diagnose zu bestätigen, werden Videofluoroskopie, Rachenmonometrie, faseroptische Beurteilung des Schluckens mit einem Endoskop, Pulsoximetrie und andere Forschungsmöglichkeiten durchgeführt.

Die Organisation des Fütterungsprozesses in den ersten Tagen nach dem Schlaganfall

Es gibt viele Möglichkeiten, den Schluckreflex nach einem Schlaganfall schnell wiederherzustellen, aber sie geben keine sofortigen Ergebnisse. Die ersten 10-15 Tage in Krankenhäusern müssen diese Patienten mit speziellen Geräten versorgen. In schweren Fällen und vor dem Hintergrund einer Veränderung des Bewusstseins des Opfers erhöht sich die Dauer einer solchen Fütterung auf einen Monat.

Magensonde Installation

Wenn eine Person keine Saug- und Rachenreflexe hat, wird eine Magensonde installiert. Eine hohle Röhre aus weichem, hypoallergenem Material wird durch die Nase durch den oberen Verdauungstrakt in den Magen eingeführt. Manipulation ist nicht sehr angenehm, aber es dauert nur 10-15 Sekunden und sofort nach seiner Fertigstellung können Sie mit der Fütterung beginnen. Durch die Vorrichtung werden dem Patienten spezielle medizinische Zusammensetzungen auf der Basis von Nährstoffen injiziert. Das Gerät wird alle 2-3 Wochen gewechselt, um Komplikationen vorzubeugen.

Das Vorhandensein einer Magensonde beseitigt nicht die Notwendigkeit für die Mundhygiene. Dreimal am Tag werden die Zähne des Patienten mit antibakteriellen Mitteln behandelt. Mundschleimhaut sollte regelmäßig befeuchtet werden. Reichhaltiger Speichel sollte mit einem sauberen Tuch oder Tampon entfernt werden.

Overlay Gastrostomie

Wenn eine Person nicht schlucken kann, und sogar einen Monat nach dem Aufprall keine positive Dynamik hat, wird er auf ein Gastrostom gesetzt. Im Bereich des Magens wird an der vorderen Bauchwand ein Einschnitt vorgenommen. Ein weicher hohler Schlauch wird durch ihn direkt in den Magen eingeführt, durch den nachfolgend flüssige und halbflüssige Nahrung erlaubt wird. Wenn sich die gelähmte Seite des Körpers für längere Zeit nicht regeneriert, erleichtert die Installation der Gastrostomie die Fütterung des Patienten und minimiert mögliche Komplikationen. Wenn es nicht möglich ist, den Schluckreflex wiederherzustellen, kann das Gerät lebenslang verwendet werden.

Regeln für das Essen mit Dysphagie

Verbesserung des Allgemeinzustandes des Patienten nach einem Schlaganfall - ein Hinweis auf den Beginn von Maßnahmen zur Wiederherstellung des Schluckens. Je früher dies getan wird, desto besser. Längerer Gebrauch der Sonde verursacht oft Laryngitis und psychologische Beschwerden.

Wenn man sich an das Hintergrundproblem des Schluckens gewöhnt, sollte man sich an solche Nuancen erinnern:

  • Die Nahrung wird in Flüssigkeit und Feststoff unterteilt, beide Arten von Produkten werden dem Patienten nicht gleichzeitig verabreicht. Dichte Lebensmittel sind in diesem Fall schwierig, daher ist es besser, flüssige Produkte mit einer dicken Konsistenz zu bevorzugen.
  • Flüssigkeiten, die das Reflex-Schlucken stören, sollten ebenfalls dick gewählt werden. Joghurt, Kissel, Ryazhenka und ähnliche Texturprodukte ermöglichen eine klare Trennung der Kehlen. Dies verringert die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient erstickt oder erstickt. Wasser, Fruchtgetränke, Milch und Säfte fließen in einem kontinuierlichen Strom, weshalb es besser ist, sie nach der vollständigen Erholung der Reflexe zu geben.
  • Während der Erholungsphase sind Gegenstände, die auf Krümeln (Brot, Kekse) zerfallen oder grobe Ballaststoffe (Zitrusfrüchte, Kohl) enthalten, verboten.
  • Vor jeder neuen Portion müssen Sie sicherstellen, dass nichts im Mund des Patienten verbleibt. Dies sollte nach dem Ende der Fütterung erfolgen.
  • Eine Person, die die Fähigkeit zum normalen Essen verloren hat, kann 30-40 Minuten brauchen, um einen Teller mit flüssiger Suppe zu essen. Sie können es nicht überstürzen, es kann die Schwere der nervösen Symptome und Störungen erhöhen.
  • Die Fütterung erfolgt in sitzender oder halb sitzender Position, Sie können den Kopf nicht zurückwerfen.

Was zu tun ist, wenn das Bewusstsein des Patienten beeinträchtigt ist und er aggressiv die Versuche des Personals wahrnimmt, ihn zu füttern, entscheidet der Arzt. Der Prozess kann mit Hilfe von Verwandten angepasst werden, Psychotherapie gibt gute Ergebnisse. Manchmal müssen Sie zurück zur Installation der Magensonde oder der Gastrostomie gehen.

Methoden zur Wiederherstellung der Schluckfunktion

Die Unmöglichkeit des Schluckens nach einem Schlaganfall ist ein Logopäde. Bei Komorbiditäten kann ein HNO-Arzt, ein Psychologe oder ein Psychotherapeut ihm helfen. In seltenen Fällen ist Physiotherapie erforderlich. Optimale Ergebnisse liefern systematische Übungen zur Wiederherstellung der Funktionalität der Gesichts- und Nackenmuskulatur.

Grundlegende Übungen für Dysphagie:

  • die Wangen anschwellen lassen und 10 Sekunden lang in dieser Position halten;
  • öffne den Mund und berühre den Himmel bis zur Zungenspitze, schließe den Mund und wiederhole die Handlung;
  • simulieren Schluckbewegungen ohne Verwendung von Essen oder Getränken;
  • den Unterkiefer nach vorne drücken und den Ton "s" aussprechen;
  • öffne deinen Mund so weit wie möglich und ahmt ein Gähnen nach;
  • den Ton "m" für ein paar Sekunden aussprechen lassen und dabei den Mund geschlossen halten;
  • Menschen, die verschwunden sind Schluckreflex, hilft Gurgeln mit verschiedenen wohltuenden Lösungen oder Wasser - sie sollten nach der Sitzung ausgespuckt werden.

Jede Übung muss bis zu 10 Mal wiederholt werden. Wenn möglich, machen Sie mehrere Ansätze. Die Entstehung positiver Dynamik - ein Hinweis auf eine Zunahme der Wiederholungen. Verlorene Features werden nach und nach wiederhergestellt. Bei einem günstigen Verlauf der Ereignisse kehrt bei den meisten Patienten die Schluckfunktion in 20-25 Tagen um ein oder zwei Grad zurück. Probleme während des natürlichen Prozesses können ein Leben lang bestehen bleiben, aber sie werden minimiert.

Das Fehlen von Ergebnissen innerhalb der angegebenen Zeit ist kein Grund, die Arbeit einzustellen. Der Unterricht wird fortgesetzt, sie werden durch die Einführung von Medikamenten und physiotherapeutischen Verfahren unter Verwendung von elektrischem Strom unterstützt. In 95% der Fälle kann die Funktion vollständig oder in einer Menge wiederhergestellt werden, die für die Aufrechterhaltung der gewohnheitsmäßigen Aktivität akzeptabel ist.

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