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Cordarone und die Schilddrüse

Cordarone ist ein Medikament, das in der Kardiologie zur Behandlung bestimmter Arten von Arrhythmien (Herzrhythmusstörungen) verwendet wird. Leider können kurz nach der Verschreibung von Cordardon Probleme mit der Schilddrüse auftreten. Bei dieser Gelegenheit werden viele Mythen geboren, über die ich Ihnen erzählen möchte.

Aber zuerst möchte ich kurz über die pharmakologischen Wirkungen dieses Medikaments sprechen. Amiodaron, der Wirkstoff in Cordarone, ist ein jodhaltiges Medikament. Es enthält 37,5% Iod, d. H. Eine Tablette enthält 75 mg Iod. Während der tägliche Bedarf an Jod für einen gesunden Menschen 150-200 mg beträgt. So enthält in einer Tablette 500 Tagesdosen von Jod. Glücklicherweise wird es jedoch nicht vollständig absorbiert, obwohl etwa 7,5 mg anorganisches Jod aus einer Tablette Cordaron freigesetzt werden, was 50 Tagesdosen entspricht.

Und wenn der Patient eine große Dosis des Medikaments (1200 mg pro Tag) erhält, dann erhält er in diesem Fall fast eine jährliche Rate von Jod (300 Tagesdosen). Es ist der hohe Jodgehalt, der eine Vielzahl von Nebenwirkungen, einschließlich der Schilddrüsenpathologie, bestimmt. Ein charakteristisches Merkmal des Arzneimittels und seiner Metaboliten ist eine lange Halbwertszeit (31-160 Tage). Damit der Körper mit dem Medikament gesättigt ist und seine antiarrhythmische Wirkung vollständig zeigt, wird eine Gesamtdosis von 10-15 Gramm benötigt.

Cordarone und Nebenwirkungen

Bei längerer Therapie mit Cordarone können verschiedene unerwünschte Wirkungen beobachtet werden. Die häufigsten Nebenwirkungen nach L. Harris Cordaron sind:

  • Hautläsion (6,8%)
  • Magen-Darm-Störungen (5,2%)
  • Bradykardie (1,1%)
  • Hypothyreose (1,0%)
  • Lungeninfiltrate (0,9%)
  • Thyreotoxikose (0,7%)

Nach den Ergebnissen anderer Studien machen Erkrankungen der Schilddrüse bis zu 18% der Fälle von Cordaron aus. Eine solche Verbreitung statistischer Daten ist darauf zurückzuführen, dass verschiedene Algorithmen zur Diagnose und Überwachung der Funktion der Schilddrüse verwendet wurden.

Cordarone Mythen

Aufgrund der Tatsache, dass Cordaron eine große Menge an Jod enthält, wurden Mythen geboren, die Patienten und Ärzte davon überzeugen, die Verwendung von Cordaron zu verweigern. Ich präsentiere Ihnen die folgenden Mythen über diese Droge:

  • Während der Einnahme von Amiodaron entwickelt sich oft eine Fehlfunktion der Schilddrüse.
  • Jede Schilddrüsenanomalie ist eine Kontraindikation für die Verabreichung von Amiodaron.
  • Die Entwicklung jeglicher Pathologie der Schilddrüse in Gegenwart von Amiodaron erfordert die sofortige Aufhebung der letzteren.

Obwohl alle Punkte als Mythen betrachtet werden können, also eine falsche Meinung, ist eine sorgfältige Untersuchung der Schilddrüse vor und nach der Ernennung erforderlich.

Algorithmus der Untersuchung der Schilddrüse vor der Ernennung von Cordaron

Zunächst wird eine gründliche Anamnese erhoben: Beschwerden, Hinweise auf zuvor identifizierte Schilddrüsenerkrankungen. Dann wird eine Untersuchung durchgeführt, um offensichtliche Anzeichen einer Pathologie der Drüse auszuschließen, die sowohl eine allgemeine Untersuchung als auch das Sondieren der Drüse selbst einschließt. Wenn die Vergrößerung der Schilddrüse nicht nachweisbar ist und keine Knoten vorhanden sind, ist eine zusätzliche Untersuchung nicht erforderlich. Wenn die Knoten oder der Kropf tastbar sind, ist ein Ultraschall der Schilddrüse geplant. Wenn Knoten im Ultraschall erkannt werden, wird die Untersuchung wie bei einem Knotenstruma fortgesetzt. Danach ist es obligatorisch ernannt und gesammelt Blut für die Analyse von TSH.

Der Algorithmus für weitere Maßnahmen hängt von den Indikatoren des TSH ab:

  1. Bei TSH 0,4-4,0 μMU / ml ist keine zusätzliche Untersuchung erforderlich.
  2. Wenn TSH größer als 4,0 μMU / ml ist, ist eine zusätzliche Untersuchung erforderlich (St.T4 und Antikörper gegen TPO).
  3. Wenn TSH weniger als 0,4 μMe / ml beträgt, ist eine zusätzliche Untersuchung erforderlich (St.T3, St.T4, Antikörper gegen rec. TSH, Schilddrüsenultraschall, Szintigraphie).

Algorithmus der Untersuchung der Schilddrüse nach der Ernennung von Cordarone

Wenn Sie während der Einnahme von Cordaron keine Probleme mit der Schilddrüse haben, bedeutet dies nicht, dass Sie unerwünschte Nebenwirkungen vergessen sollten. Es ist unerlässlich, sich regelmäßig einer Untersuchung der Schilddrüse zu unterziehen. Alle 6 Monate Überwachung von TSH und SVT4.

  1. Wenn die Indikatoren normal sind, dann die nächste Untersuchung nach 6 Monaten.
  2. Wenn TSH erhöht ist und svT4 normal ist (subklinische Hypothyreose), dann die nächste Untersuchung nach 3 Monaten.
  3. Wenn TSH erhöht ist und St.T4 erniedrigt ist (offensichtliche Hypothyreose), dann werden Thyroxin-Präparate verschrieben.
  4. Wenn TSH reduziert ist und svT4 normal oder erhöht ist (Thyreotoxikose), wird eine zusätzliche Untersuchung (svT3, Antikörper gegen rec. TSH, Schilddrüsenultraschall) und eine Behandlung durchgeführt.

Cordaron-assoziierte Hypothyreose

Cordaron-assoziierte Hypothyreose führt nicht zum Verlust der antiarrhythmischen Wirkung von Cordarone. Häufiger entwickelt es sich bei Frauen und älteren Menschen im Verhältnis 1: 1,5. Warum entwickelt sich eine solche Hypothyreose? In der Regel provoziert eine große Menge Jod, die Teil der Arzneimittelpille ist, den Beginn oder das Fortschreiten einer bereits bestehenden Autoimmunthyreoiditis. Aber es kann auch die Entwicklung einer vorübergehenden (vorübergehenden) Hypothyreose, die durch den Wolf-Chaykov-Effekt oder eine subakute Thyreoiditis verursacht wird, provozieren.

Für die Behandlung dieser Krankheit gibt es 2 Möglichkeiten für die Entwicklung von Ereignissen:

  1. Abbrechen Cordaron. In einigen Monaten ist die verlorene Arbeit der Schilddrüse wiederhergestellt.
  2. Verschreiben Thyroxin-Zubereitungen. Ziel-TSH wird als 2,0-4,0 μMU / ml angesehen. Bei der subklinischen Hypothyreose wird die Frage der Ernennung von Thyroxin individuell gelöst.

Cordaron-assoziierte Thyreotoxikose (CIT)

Bei Männern tritt häufiger eine Cordaron-assoziierte Thyreotoxikose auf (3: 1). Leider führt diese Krankheit zu einem Verlust der antiarrhythmischen Wirkung des Arzneimittels. Es kann eine lange Zeit (bis zu 3 Jahre) zwischen dem Beginn von Cordarone und dieser Art von Thyreotoxikose dauern. Die Häufigkeit der Entwicklung hängt von der Dosis des Arzneimittels ab, je höher es ist, desto höher ist das Risiko, eine cordaronassoziierte Thyreotoxikose zu entwickeln.

Darüber hinaus kann sich eine Cordaron-assoziierte Thyreotoxikose mehrere Monate nach der Aufhebung von Cordaron entwickeln. Ein Merkmal dieser Krankheit ist, dass sie sich bei älteren Menschen häufiger entwickelt und die typischen Symptome einer Thyreotoxikose nicht oder gar nicht auftreten können.

Warum entwickelt sich eine Thyreotoxikose mit Amiodaron? Die Pathogenese der Entwicklung kann unterschiedlich sein. Es gibt zwei Arten von cordaronassoziierten Thyreotoxikosen, die sich in den Behandlungsprinzipien unterscheiden:

  1. Typ-I-KIT ist eine immunogene Thyreotoxikose (DTZ, Basedow-Krankheit, Basedow-Krankheit). Es ist Jod, das die Entwicklung dieser Krankheit provoziert und die Behandlung besteht in der Verschreibung von Thyreostatika (Mercazole, Propitsil). Zu Gunsten einer immunogenen Thyreotoxikose gibt es eine erhöhte Isotopenaufnahme durch Szintigraphie sowie einen Anstieg der Antikörper gegen TSH-Rezeptoren.
  2. KIT Typ II - "Thyreotoxikosisleckage" ist häufiger als KIT Typ I. Es entwickelt sich infolge der toxischen Wirkung von Cordaron, als Folge der Zerstörung der Follikel der Schilddrüse und der Freisetzung von aktiven Hormonen ins Blut. In diesem Fall ist Prednison erforderlich, aber es kann ohne Behandlung allein durchgeführt werden, mit einem Ergebnis bei Euthyreose oder Hypothyreose.

Cordarone wird in der Regel abgesagt, da es keine antiarrhythmische Aktivität hat, außer in Fällen, in denen Cordaron aus gesundheitlichen Gründen verschrieben wird. Wenn der Cordaron nicht abgebrochen wird, ist es empfehlenswert, die Schilddrüse zu entfernen. Die Radiojodtherapie (RJT) ist in diesem Fall unwirksam, weil der Körper sehr viel Jod enthält und die Schilddrüse einfach kein radioaktives Jod einfangen kann.

Fazit

Daher ist Cordarone ein hochwirksames Antiarrhythmikum. Umso wichtiger ist es, die richtige Taktik zu wählen, um den Patienten bei beginnender Pathologie der Schilddrüse oder bei der Entwicklung von Nebenwirkungen zu managen, die die "Angst" vor der Verschreibung des Medikaments und seiner ungerechtfertigten Aufhebung vermeiden.

Wirkung von Amiodaron auf die Schilddrüse

Amiodaron und Schilddrüse

Die pathologische Wirkung von Amiodaron auf die Schilddrüse ist in zwei Gruppen von Wirkungen unterteilt:

  1. Effekte aufgrund seiner strukturellen Merkmale,
  2. Wirkungen, die sich aus der übermäßigen Aufnahme von Jod im Körper ergeben (Tabelle 1).

Die Wirkung von Amiodaron auf die Schilddrüse wird durch folgende Mechanismen vermittelt:

  • Hemmung der T4- und T3-Aufnahme in peripheren Geweben.
  • Hemmung der Aktivität des Enzyms 5'-Deiodinase Typ 1, wodurch die periphere Umwandlung von T4 zu T3 sowie von reverse T3 (rT3) zu T2 (3,3'-Diiodothyronin) reduziert wird.
  • Hemmung der Aktivität des Enzyms 5'-Deiodinase Typ 2 in der Hypophyse, die zu einer Erhöhung der Schilddrüsen-stimulierenden Hormon-Hypophyse (TSH) führt.
  • Unfähigkeit, den Wolff-Chaikoff-Effekt zu vermeiden.
  • Unregulierte Hormonsynthese (Jod-Basedow-Phänomen).
  • Amiodaron und seine Metaboliten können direkt eine zytotoxische Wirkung auf die Follikelzellen der Schilddrüse haben, was zu einer zerstörerischen Thyreoiditis führt.
  • Amiodaron kann einen hypothyroidähnlichen Zustand auf Gewebeebene hervorrufen, indem es die Reaktion der β-Adrenorezeptoren auf T3 reduziert.
  • Bei einigen Patienten kann Amiodaron eine Verschlimmerung eines organspezifischen Autoimmunprozesses in der Schilddrüse verursachen.


Auswirkungen der Einnahme des Arzneimittels bei euthyreoten Patienten

Als Reaktion auf die Aufnahme einer übermäßigen Menge an Jod im Körper erfährt der Austausch dieses Spurenelements in der Schilddrüse normalerweise kompensatorische Veränderungen, um den euthyreoten Zustand aufrechtzuerhalten. Die beobachteten Veränderungen der Hormonspiegelkonzentrationen können in akute (weniger als 3 Monate) und chronische (mehr als 3 Monate) eingeteilt werden (Tabelle 2).

Molke T4 und T3

Eine Erhöhung der Jodkonzentration im Körper, verbunden mit der Anwendung von Amiodaron, führt zu einer protektiven Hemmung der Synthese von T4 und T3 in der Schilddrüse sowie zu einer Abnahme der Freisetzung dieser Hormone während der ersten zwei Wochen ab Beginn der Therapie (Wolff-Chaikoff-Effekt).

Amiodaron reduziert auch die Umwandlung von T4 zu T3 in peripheren Geweben durch Hemmung von Typ 1 5'-Deiodinase, insbesondere in der Leber. Dieser Effekt bleibt während der Behandlung sowie für mehrere Monate nach Absetzen des Arzneimittels bestehen. Als Ergebnis ist das Niveau von Serum-T4 um 40% nach 2 Monaten erhöht und bleibt anschließend erhöht, während die Serumkonzentrationen von T3 auf 25-30% abnehmen und entweder auf diesem Niveau oder auf dem Niveau der Minimumsnorm bleiben.

Die Konzentration von T4 im Blut hängt von der therapeutischen Dosis von Amiodaron ab. Daher liegen die Serum-T4-Spiegel bei Patienten, die moderate Amiodaron-Dosen (200 mg / Tag) erhalten, zwischen 71 und 166 mmol / l.

Die Serumkonzentrationen von T3 in der Behandlung mit Amiodaron sind auf 1,3-3,0 nmol / l reduziert, können aber in einigen Fällen unter 1,3 nmol / l fallen.

Kostenlos T4 und T3

Aufgrund der Tatsache, dass Amiodaron die Konzentration von Schilddrüsenbindungsglobulin im Serum nicht beeinflusst, spiegeln Veränderungen der Spiegel von freiem T4 und freiem T3 die Spiegel von Gesamt-T4 und Gesamt-T3 wider.

Molke umkehrbar T3

Ein erniedrigter peripherer Hormonmetabolismus führt zu einer Erhöhung der Serum-rT3-Konzentration.

Die Abnahme der intrahypophysikalischen Konzentration von T3, die sich als Folge der Hemmung der Enzym-5'-Deiodinase Typ-2-Hypophyse entwickelte, führt zu einer kompensatorischen Erhöhung der TSH-Konzentration im Serum. Dieses Prinzip der Regulation wird nach dem Rückkopplungsmechanismus durchgeführt: Mit einer Abnahme der intrahypophysären Umwandlung von T4 zu T3 wird eine geringere Menge an T3 gebildet, was zu einer Erhöhung der Sekretion von TSH führt, die darauf abzielt, normale Hormonkonzentrationen wiederherzustellen. Die Serum-TSH-Konzentrationen kehren nach 2-3 Monaten zu normal (0,5-3,5 IU / l) zurück, wenn die T4-Konzentrationen ausreichend ansteigen, um den Teilblock der T3-Produktion zu kompensieren (Tabelle 3).

Nach einer dreimonatigen Einnahme von Amiodaron werden stabile Veränderungen des Hormonspiegels erreicht. Allgemein und frei T4 und rT3 bleiben auf dem Niveau der oberen Werte der Norm oder leicht erhöht, und T3 - auf der Höhe der unteren Grenze der Norm. Im Gegensatz dazu kehren die Serumkonzentrationen von TSH bis zur 12. Woche des Drogenkonsums wieder normal zurück.

Die meisten Patienten, die Amiodaron einnehmen, obwohl erhöhte Konzentrationen von Gesamt- und freiem T4 den euthyreoten Zustand unterstützen, da die Konzentrationen von T3, die die endgültigen Wirkungen auf die Organe bestimmen, innerhalb der unteren Normgrenze bleiben (Tabelle 2).


Amiodaron-induzierte Schilddrüsendysfunktion

Die meisten Patienten, die Amiodaron einnehmen, behalten einen euthyreoten Zustand bei, aber einige können eine Dysfunktion der Schilddrüse entwickeln, die sich als Thyreotoxikose oder Hypothyreose manifestiert.

Laut einer Reihe von Studien ist Amiodaron-induzierte Thyreotoxikose (AmIT) häufiger in geographischen Gebieten mit verminderter Jodaufnahme, während Amiodaron-induzierte Hypothyreose (AmIG) in Gebieten mit ausreichender Jodsättigung auftritt. Die Inzidenz der Amiodaron-induzierten Thyreotoxikose liegt nach verschiedenen Quellen zwischen 1 und 23% und die Amiodaron-assoziierte Hypothyreose bei 1-32%. In den Vereinigten Staaten liegt die Prävalenz der Amiodaron-induzierten Thyreotoxikose im Durchschnitt bei 3% und die Amiodaron-induzierte Hypothyreose bei 22%.

Die Risikofaktoren für die Entwicklung einer Amiodaron-induzierten Thyreopathie umfassen das weibliche Geschlecht, kombinierte zyanotische Herzfehler, Herzoperationen wie Fontaine und eine Dosis des Arzneimittels von mehr als 200 mg / Tag.

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Sie lesen das Thema:
Amiodaron-induzierte Schilddrüsendysfunktionen (Goncharik T.A., Litovchenko A.A. Belarusian State Medical University. Medizinische Panorama Nr. 9, Oktober 2009)

Portal für medizinische Dienstleistungen

Ein Mann, 65 Jahre alt, begann vor 6 Monaten mit Amiodaron wegen ventrikulärer Tachykardie nach Myokardinfarkt. Es nimmt auch p-Blocker, Nitrate und Acetylsalicylsäure. Er verlor 3,2 kg; Der Allgemeinmediziner bemerkte einen Anstieg der T4-Konzentration auf 35 pmol / l und die Unterdrückung der TSH-Produktion. Es gibt keine Hinweise auf eine Schilddrüsenerkrankung in der Anamnese, es wurden keine Antithyroid-Antikörper im Blut nachgewiesen.

Wie sollte dieser Patient auf eine mögliche Hyperthyreose untersucht werden?

Wenn Sie eine Hyperthyreose festgestellt haben, welche Behandlung ist besser zu verschreiben?

Sollte der Patient aufhören, Amiodaron einzunehmen?

Amiodaron wurde 1960 als koronarer Vasodilatator entwickelt und wurde häufig als Antiarrhythmikum nach P-Blockern und Digoxin verschrieben. Es gehört zur Klasse III Antiarrhythmika, wirkt hauptsächlich durch Verlängerung der Phase der Repolarisation des Aktionspotentials. Das Medikament wird verwendet, um supraventrikuläre und ventrikuläre Arrhythmien zu behandeln, obwohl es in den USA nur für die Behandlung von ventrikulären Arrhythmien registriert ist. Dies ist das optimale Medikament für die Behandlung von monomorphen und polymorphen ventrikulären Tachykardien und Erkrankungen, die mit einem hohen Risiko für einen plötzlichen Tod verbunden sind. Im Gegensatz zu vielen anderen Antiarrhythmika hemmt es die Herzaktivität nicht.

Amiodaron kann intravenös oder oral verabreicht werden. Das Medikament ist in hohem Maße in Fetten löslich, wobei das meiste davon mit Proteinen assoziiert ist, was seine lange Halbwertszeit und die Möglichkeit einer oralen Verabreichung des Medikaments für mehrere Tage erklärt. Amiodaron wird in der Leber zu Decethylamidarodon metabolisiert, das auch eine antiarrhythmische Aktivität hat. Amiodaron ist beim Stillen kontraindiziert. Es dringt durch die Plazenta, aber keine Fälle teratogener Wirkung werden bemerkt. Das Medikament ist bei Sinusbradykardie und Herzblockade in Abwesenheit eines Herzschrittmachers kontraindiziert. Es hemmt bestimmte Mitglieder der Cytochrom-P450-Superfamilie, was zu einer Potenzierung der Wirkung von Arzneimitteln wie Warfarin, Digoxin, Simvastatin, Theophyllin, Sildenafil, Cyclosporin und Antiarrhythmika der Klasse I führt.

Die Verwendung von Amiodarop begrenzt seine Nebenwirkungen: eine erhöhte Aktivität von Leberenzymen, die zu Hepatitis und Zirrhose führt, wird oft gefunden. Lungenfibrose ist eine der schwerwiegendsten Nebenwirkungen. Das Medikament kann periphere Neuropathie, einschließlich Neuropathie des Sehnervs verursachen. Mikroablagerungen in der Hornhaut eines unlöslichen Arzneimittels sind normalerweise asymptomatisch, können jedoch lichtstreuende Wirkungen hervorrufen. Wenn Sie das Medikament bei Patienten mit erhöhter Empfindlichkeit gegen ultraviolette Strahlung einnehmen, sollten Sie darauf hingewiesen werden, Produkte mit einem hohen Schutzfaktor zu verwenden. Es kann eine grau-blaue Färbung der Haut auftreten. Amiodaron kann Schlafstörungen und Albträume verursachen. Empfehlungen zur Überwachung von Amiodaron-Patienten.

Patienten, die Amiodaron einnehmen, sollten darauf hingewiesen werden, dass Grapefruitsaft die Wirkung des Arzneimittels verstärken kann. Grapefruit-Furanocumarine hemmen das CYP3A4-Enzym im Magen-Darm-Trakt und in der Leber. Dieses Enzym spielt eine wichtige Rolle bei der Eliminierung von Amiodaron, einigen Statinen, Ethinylestradiol, Cyclosporin, einigen langsamen Calciumkanalblockern, Sertralin und Benzodiazepinen.

Amiodaron enthält 37% Iod, von denen 10% in freier Form vorliegen. Für einen Patienten, der eine Erhaltungsdosis von 200 mg / Tag einnimmt, sind dies 7,5 mg Jod pro Tag. Amiodaron erhöht den Jodgehalt im Blutplasma und Urin 40 Mal. Der empfohlene tägliche Jodbedarf beträgt 150 mcg für Personen über 12 Jahren und 250 mcg für schwangere und stillende Frauen. Die Hauptnahrungsquellen für Jod sind Milchprodukte, Meeresfrüchte und jodiertes Salz.

Die Wirkung von Amiodaron auf die Schilddrüsenfunktion ist komplex und individuell. Amiodaron reduziert die Umwandlung von T4 zu T3 durch Hemmung des Enzyms 5-DI, wodurch der T-Spiegel um etwa 40% ansteigt und T3 um 20% abnimmt. Es gibt eine gleichzeitige Zunahme des umgekehrten T3. Diese Veränderungen treten innerhalb weniger Tage nach Einnahme der Droge auf. Eine Abnahme der physiologischen Rückkopplung von Schilddrüsenhormonen in der Schilddrüse führt zu einem leichten Anstieg des TSH, der innerhalb von 3 Monaten wieder normal wird. Solche Veränderungen führen dazu, dass 50% der Patienten, die Amiodaron einnehmen, abnormale Ergebnisse von Schilddrüsenfunktionstests zeigen. Wenn vor der Einnahme des Medikaments keine Untersuchung der Schilddrüse durchgeführt wurde, ist es schwierig, seine Funktion zu beurteilen und die Krankheit zu diagnostizieren. Amiodaron kann Gewebeeffekte in Form einer Abnahme der T3-Bindung an Rezeptoren zeigen, was eine lokale Hypothyreose verursacht.

In jodgesättigten Regionen tritt Amiodaron-induzierte Hypothyreose viermal häufiger auf und kann mehr als 15% der Patienten betreffen. Es ist in der Regel kurzlebig und vergeht schnell nach dem Absetzen der Droge. Amiodaron-induzierte Hypothyreose ist häufiger bei Frauen und bei Menschen mit der Anwesenheit von Antikörpern gegen die Schilddrüse oder eine erhöhte Konzentration von TSH. Bei Personen mit Autoimmunerkrankungen ist die Wahrscheinlichkeit eines Kropfs und die Entwicklung einer permanenten Hypothyreose erhöht. Bei Frauen mit Antikörpern gegen die Schilddrüse ist das relative Risiko einer Amiodaron-induzierten Hypothyreose um das 13-fache erhöht. In der Pathogenese spielen die hemmende Wirkung von Jod und die direkte Schädigung der Schilddrüse durch Freisetzung von Autoantigenen eine große Rolle. Die Symptome ähneln einer Hypothyreose einer anderen Ätiologie, obwohl sie als bestehende Herzerkrankung maskiert werden oder die Symptome der letzteren verschärfen können. Bei Bedarf kann Levothyroxin-Natrium zusammen mit Amiodaron verabreicht werden.

Die Inzidenz von Amiodaron-induzierter Thyreotoxikose schwankt zwischen 2% in iodreichen Regionen und 12% in Iod-defizienten Regionen. Es gibt zwei Arten von Thyreotoxikosen: als Folge einer früheren Schilddrüsenerkrankung und ihrer Überfunktion oder zerstörerischen Thyreoiditis. Für die Differentialdiagnose dieser Erkrankungen wird eine Schilddrüsen-Szintigraphie verwendet, ebenso wie eine Farbdopplereometrie, um einen verbesserten Blutfluss bei diffus-toxischem Kropf und toxischem Adenom zu demonstrieren. Thyreotoxikosesymptome können teilweise durch die p-Adrenozeptor-blockierende Wirkung von Amiodaron maskiert werden. Es ist unwahrscheinlich, dass die Einnahme von Amiodaron zu Schilddrüsenkrebs prädisponiert, aber es gibt eine Nachricht über eine Kombination von Krebs und Amiodonin-induzierter Thyreotoxikose. Viele Forscher glauben, dass es nach Absetzen der Behandlung von Thyreotoxikose ziemlich sicher ist, Amiodaron wieder aufzunehmen. Einige Forscher schlagen vor, dass im Falle einer Typ-1-Thyreotoxikose eine Abtragung der Schilddrüse mit radioaktivem Jod erforderlich ist, bevor das Medikament bei einem hohen Risiko des Wiederauftretens von Thyreotoxikose wieder aufgenommen wird.

Im Falle einer Amiodaron-induzierten Thyreotoxikose vom Typ 2 wird in der Regel die Anwendung großer Dosen von Glucocorticoiden empfohlen. Die meisten Ärzte empfehlen nicht, dass sie Amiodaron bei Bedarf absetzen.

Bei Amiodaron-induzierter Thyreotoxikose Typ 1 sind die Medikamente der Wahl Tiamazol ** in großen Dosen. Die Patienten sind relativ resistent gegen die Behandlung, und mehr als die üblichen Dosen können erforderlich sein. Die meisten Ärzte empfehlen Amiodaron zu stoppen. Kaliumperchlorat wird als Zweitlinien-Medikament verwendet; es verdrängt überschüssiges Jod aus der Schilddrüse. Es wird für 2 Monate bei 200-1000 mg / Tag eingenommen. In seltenen Fällen verursacht das Medikament aplastische Anämie, daher wird zweimal wöchentlich eine Blutuntersuchung empfohlen. Radioaktives Jod ist von begrenztem Nutzen, da es von der Schilddrüse nur wenig absorbiert wird.

Neueste Forschungsergebnisse

Eine Meta-Analyse der Anwendung von Amiodaron nach Herzoperationen hat gezeigt, dass seine Verwendung die Häufigkeit von Vorhofflimmern und ventrikulären Arrhythmien reduziert, das Schlaganfallrisiko verringert und die Dauer des stationären Aufenthaltes verkürzt. Es hat auch eine äußerst vorteilhafte Wirkung auf Patienten mit schweren refraktären oder wiederkehrenden supraventrikulären Arrhythmien.

Der Anwendungsbereich von Amiodaron kann eingeschränkt werden, wenn neue Antiarrhythmika zur Verfügung stehen, zum Beispiel ist Bepridil ein Blocker von langsamen Calciumkanälen mit einer speziellen Wirkung auf die Zelle und einer gewissen blockierenden Wirkung auf Natriumkanäle. Dieses Medikament ist sehr effektiv bei der Umwandlung von Vorhofflimmern in Sinusrhythmus. Andere Drogen. Antiarrhythmika der Klasse III, die sich in der Forschung befinden, Ibutilid und Dronedaron sind jodfreie Analoga von Amiodaron, denen die Nebenwirkungen auf die Schilddrüse entzogen sind.

Die nicht-pharmakologische Behandlung von Arrhythmien ist in den letzten Jahren komplizierter geworden. Diese Verfahren umfassen die Verwendung von Radiofrequenzablation während Vorhofflimmern. Bei Bedarf kann diese Methode in Kombination mit einer Pharmakotherapie angewendet werden. Bei Patienten mit gefährlichen ventrikulären Arrhythmien ist ein Herzschrittmacher wirksam und sicher.

Bei Patienten, die Amiodaron einnehmen, ist es schwierig, die Ergebnisse einer Schilddrüsenuntersuchung zu interpretieren. Es ist wichtig, sie vor Beginn der Behandlung zu halten und während der Behandlung regelmäßig zu wiederholen. Die Untersuchung des oben genannten Patienten kann neben der Bewertung der Funktion der Schilddrüse auch die Bestimmung von Antikörpern gegen den TSH-Rezeptor, Ultraschall und Schilddrüsenszintigraphie und, falls erforderlich, Farb-Doppler-Kartierung umfassen. In Ermangelung von Symptomen bei einem Patienten ist es schwierig, Thyreotoxikose zu erkennen. Bei diesem Patienten am wahrscheinlichsten Amiodaron-induzierte Typ-2-Thyreotoxikose. Beenden Sie die Einnahme von Amiodaron sollte nicht sein. Vielleicht ist in naher Zukunft eine Behandlung nicht erforderlich, aber die Funktion der Schilddrüse sollte sorgfältig überwacht werden. Berücksichtigen Sie bei Bedarf die Möglichkeit einer Behandlung mit hohen Dosen von Glukokortikoiden.

Merkmale der Entwicklung und Behandlung von Cordaron-induzierte Thyreotoxikose

Wenn Sie dieses Medikament einnehmen, tritt eine spezielle Art von Thyreotoxikose auf - Cordaron-induziert. Diese Krankheit stellt ein gewisses Risiko für den Menschen dar, weshalb es notwendig ist, alle notwendigen Maßnahmen zu ergreifen, um sie zu beseitigen.

Warum wirkt Cordaron so schlecht auf die Schilddrüse?

Der Hauptwirkstoff des Arzneimittels - Amiodaron - enthält bis zu 37% Jod. In einer Tablette sind etwa 75 mg des Spurenelements enthalten. Die Tagesrate von Jod für einen gesunden Menschen reicht von 150 bis 200 Mikrogramm. Daraus folgt, dass der Patient, indem er eine Tablette Cordarone einnimmt, seinen Körper mit der Menge dieses Spurenelements versorgt, die 500 Mal höher ist als die empfohlene Tagesdosis. Aber wir sollten nicht vergessen, dass nicht alles Jod aus dem Medikament vom Körper aufgenommen wird. Zur gleichen Zeit werden etwa 7,5 mg anorganischer Substanz von einer Tablette freigesetzt. Diese Menge entspricht 50 täglichen Joddosen.

Normalerweise werden etwa 1.200 mg Amiodaron pro Tag dem durchschnittlichen Patienten verschrieben. Dies bedeutet, dass fast 1 Jahr Jodaufnahme seinen Körper an einem Tag erreicht. Dies erklärt das Vorhandensein einer großen Anzahl von verschiedenen Nebenwirkungen des Arzneimittels, einschließlich der Störung der Schilddrüse.

Zu den Eigenschaften von Cordaron gehört auch eine lange Halbwertszeit seiner Hauptwirkstoffe. Es variiert zwischen 31 und 160 Tagen. In Anbetracht dessen, dass eine Person, um eine antiarrhythmische Wirkung zu erreichen, mindestens 10-15 g Amiodaron einnehmen muss, ist die Menge an verwendetem Jod riesig.

Der Mechanismus der Entwicklung von Thyreotoxikose bei Patienten, die Cordaron erhalten

Neben der Tatsache, dass Amiodaron eine große Menge an Jod enthält, ähnelt sein Molekül in vieler Hinsicht Thyroxin. Dies ist ein Hormon, das von der Schilddrüse produziert wird und eine wichtige Rolle für das normale Funktionieren des gesamten menschlichen Körpers spielt. Als Ergebnis der Einnahme von Cordaron während der ersten zwei Wochen gibt es eine Abnahme von T3 und T4. Dies wird vor dem Hintergrund einer Abnahme der Schilddrüsenfunktion als Reaktion auf eine hohe Jodlast beobachtet. Eine solche negative Auswirkung wird jedoch neutralisiert. Nach einiger Zeit beginnt die Schilddrüse mit voller Kraft zu funktionieren und vermeidet so Hypothyreose.

Auch der negative Effekt von Amiodaron wird durch den Blockierungsprozess erklärt, bei dem T4 in peripheren Geweben in T3 umgewandelt wird. Als Ergebnis wird eine Veränderung der normalen Menge der grundlegenden Schilddrüsenhormone beobachtet. Zum Beispiel ist das Niveau von freiem T4 und umgekehrtem T3 erhöht, und T3 ist um 25% reduziert. Dieser Effekt besteht normalerweise sowohl während der Behandlung mit Cordaron als auch nach dessen Aufhebung für mehrere Monate. Vor dem Hintergrund solcher Veränderungen steigt die Produktion von TSH, was entsprechend dem Rückkopplungsmechanismus als Reaktion auf eine reduzierte Konzentration von T3 auftritt.

Es ist auch erwähnenswert, dass Amiodaron den Eintritt von Schilddrüsenhormonen in Gewebe und Organe blockieren kann. Insbesondere leidet die Leber am meisten. Ein solcher negativer Effekt ist auf den Einfluss von Dezethylamidaron - einer Substanz, die ein Amiodaron-Metabolit ist - zurückzuführen. Es kann auch eine starke toxische Wirkung auf die Follikel der Schilddrüse haben.

Typischerweise wird eine Veränderung des TSH-, T3-, T4-Spiegels innerhalb weniger Tage nach Beginn der Einnahme von Cordaron festgestellt. Aber nach 10 Tagen wird ein völlig anderes Bild beobachtet. Das Niveau von TSH, T4 und umgekehrtem T3 ist ungefähr zweimal höher und die Konzentration von T3 nimmt leicht ab. Nach 3 Monaten oder länger nimmt die Hormonmenge leicht ab. Das Niveau von TSH kehrt zu Normal zurück, T4 - nur 40% höher als die zulässige Anzahl. Die Konzentration von T3 bleibt unzureichend oder liegt an der unteren Grenze der Norm.

Welche anderen Nebenwirkungen können bei der Einnahme von Cordarone auftreten?

Die Entwicklung einer Amiodaron-induzierten Thyreotoxikose ist nicht die einzige Nebenwirkung der Einnahme von Cordarone. Vor dem Hintergrund der Behandlung mit diesem Medikament besteht auch ein Risiko der Entwicklung:

  • Hautläsionen und verschiedene dermatologische Probleme;
  • Magen-Darm-Erkrankungen;
  • das Auftreten von Lungeninfiltraten;
  • Hypothyreose und andere Schilddrüsenprobleme.

Ursachen von Thyreotoxikose

Die Ursachen einer Amiodaron-induzierten Thyreotoxikose sind nicht vollständig geklärt. Diese Krankheit kann sowohl bei Patienten mit als auch ohne Anomalien der Schilddrüse nachgewiesen werden. Den Studien zufolge wurden bei Patienten, die sich einer Cordarone-Therapie mit einer auftretenden Thyreotoxikose unterzogen, zuvor eine diffuse oder noduläre Struma diagnostiziert (in 67% aller Fälle). Gleichzeitig spielt die humorale Autoimmunität bei der Entwicklung dieses Problems keine Rolle.

In Anbetracht des Vorhandenseins oder Fehlens von Schilddrüsenanomalien, die vor der Einnahme des Medikaments diagnostiziert wurden, werden die folgenden Arten von Amiodaron-induzierter Thyreotoxikose unterschieden:

  • Geben Sie 1 ein Entwickelt sich bei Patienten mit den ersten Erkrankungen der Schilddrüse. In diesem Fall entwickeln sich Manifestationen, die charakteristisch für Personen sind, die lange Zeit Jodpräparate einnehmen.
  • Geben Sie 2 ein Erscheint bei Patienten mit fehlenden Schilddrüsenanomalien. In diesem Fall beginnen sich in diesem Körper destruktive Prozesse aktiv zu entwickeln. Dies ist auf die negativen Auswirkungen von Amiodaron und seinen Bestandteilen zurückzuführen. Bei solchen Patienten kann sich oft eine Hypothyreose entwickeln (insbesondere als Folge einer Langzeitbehandlung mit Cordarone).
  • Gemischt Kombiniert Anzeichen von 1 und 2 Arten von Thyreotoxikose.

Epidemiologie der Thyreotoxikose

Die Wahrscheinlichkeit, diese Art von Thyreotoxikose zu entwickeln, hängt nicht von der Menge an verbrauchtem Amiodaron ab, sondern von der Jodsättigung des Körpers vor Beginn einer solchen Behandlung. Dieser Faktor wird oft durch das Wohngebiet des Patienten bestimmt. Wenn er sich in einem Bereich befindet, in dem es keine Probleme mit Jodmangel gibt, wird er höchstwahrscheinlich eine cordaroninduzierte Hypothyreose haben. Ansonsten ist die Wahrscheinlichkeit einer Thyreotoxikose höher. Außerdem ist dieses Problem für Männer relevanter. Solche Patienten sind in der Regel dreimal häufiger als weibliche Patienten.

Thyreotoxikose bei Patienten, die Cordarone erhalten, kann sich sowohl in den ersten Monaten nach Beginn der Behandlung als auch einige Jahre später entwickeln. Aufgrund der Tatsache, dass die aktiven Bestandteile des Arzneimittels und seiner Metaboliten langsam aus dem Körper eliminiert werden und sich in den Geweben anreichern können, tritt die Krankheit manchmal sogar nach dem Entzug (über mehrere Monate) auf.

Symptome einer Thyreotoxikose

Bei der Einnahme von Cordarone und dem Auftreten einer Thyreotoxikose treten die für diese Krankheit charakteristischen Symptome nicht immer auf. Solche Patienten beobachten sehr selten eine Vergrößerung der Schilddrüse, vermehrtes Schwitzen und einen starken Gewichtsverlust. In diesem Fall sind Symptome, die auf eine Fehlfunktion des kardiovaskulären Systems und verschiedene psychische Störungen hindeuten, ausgeprägter. Dazu gehören:

  • Herzklopfen werden häufiger;
  • Kurzatmigkeit tritt auf, was sich besonders nach dem Training bemerkbar macht;
  • erhöhte Müdigkeit;
  • Schlafstörungen;
  • erhöhte nervöse Reizbarkeit;
  • emotionale Instabilität.

Bei der sorgfältigen Untersuchung solcher Patientinnen wird die Tachykardie diagnostiziert. Der Arzt bemerkt auch systolisches Geräusch, in vielen Fällen steigt der Unterschied im Pulsdruck signifikant und vieles mehr.

Wenn sich bei älteren Menschen eine Thyreotoxikose entwickelt, werden sehr oft sehr unterschiedliche Symptome beobachtet. Solche Patienten sind normalerweise gehemmter, haben Apathie gegenüber allem, was passiert, Depression.

Diagnose von Thyreotoxikose

Diagnose Thyrotoxicosis, die durch die Einnahme von Cordaron verursacht wird, kann basieren auf:

  • Patientenakten. Das Vorhandensein einer Geschichte von Schilddrüsenpathologie, das Auftreten von Thyreotoxikose früher, und so weiter;
  • Doppler-Ultraschallbildgebung. Als Ergebnis dieses diagnostischen Verfahrens gibt es viele Störungen, die auf die Pathologie der Schilddrüse hinweisen;
  • Szintigraphie. Es beinhaltet die Einführung von radioaktiven Isotopen in den Organismus, wonach ein Bild von der erzeugten Strahlung erhalten wird. Basierend auf dieser Studie ist es möglich zu verstehen, welche Art von Thyreotoxikose bei einer bestimmten Person;
  • Bestimmung des Hormonspiegels. Die Thyreotoxikose ist gekennzeichnet durch eine Abnahme des TSH-Spiegels und eine Veränderung von T3, T4.

Behandlung von Typ 1 Thyreotoxikose

Zur Beseitigung der Thyreotoxikose, die durch die Einnahme von Cordarone verursacht wird, wird für jeden Patienten individuell eine individuelle Behandlungsmethode gewählt. Zunächst werden die Art der Pathologie und der Grad der negativen Veränderungen im menschlichen Körper berücksichtigt.

In vielen Fällen werden große Dosen von Medikamenten mit antithyroider Wirkung verschrieben, um die Produktion von Schilddrüsenhormonen zu unterdrücken. Dazu gehören Tyrozol, Propitsil, Metizol, Mercazolil und andere. Diese Medikationen werden bis zum Moment akzeptiert, wenn die Tatsache der Normalisierung des Standes T4 vom Labor nicht bestätigt wird. Mit einer Abnahme der Konzentration dieses Hormons verringern Sie auch die Anzahl der verwendeten Anti-Schilddrüsen-Medikamente. Meistens dauert der gesamte Behandlungsprozess zwischen 6 und 12 Wochen.

In der Regel ist eine langfristige Anwendung von Thyreostatika angezeigt bei Patienten, die die Behandlung mit Cordarone fortsetzen, wenn ernsthafte Indikationen vorliegen. In manchen Fällen empfehlen Ärzte, ständig Erhaltungsdosen dieser Medikamente einzunehmen. Dies wird teilweise die übermäßige Produktion von Schilddrüsenhormonen während der Einnahme von Cordarone ausgleichen.

Behandlung von Thyreotoxikose 2 und Mischtyp

Mit der Entwicklung einer Typ-2-Thyreotoxikose bei Patienten, die Cordarone erhalten, gelangen zuvor synthetisierte Hormone in das menschliche Kreislaufsystem. In diesem Fall werden Glukokortikoide für die Behandlung verwendet. In der Regel dauert der Behandlungsverlauf bis zu 3 Monate, da bei einer niedrigeren Dosierung des Arzneimittels das Risiko einer Wiederaufnahme der Thyreotoxikose besteht. Wenn Patienten auch Hypothyreose entwickeln, wird L-Thyroxin zu ihrer Behandlung hinzugefügt.

Wenn der Krankheitsverlauf schwerwiegend ist, wie es bei einer Mischtyp-Thyreotoxikose am häufigsten der Fall ist, erfolgt die Therapie mit Hilfe von Glukokortikoiden sowie mit Thyreostatika. Wenn die medizinische Behandlung keine positiven Ergebnisse liefert, wird der größte Teil der Schilddrüse durch chirurgische Eingriffe entfernt. Eine subtotale Resektion ist auch indiziert, wenn eine Thyreotoxikose mit einer Knotenstruma kombiniert wird. Mit dieser Operation können Sie die Thyreotoxikose vollständig beseitigen und die Behandlung mit Cordarone fortsetzen.

In einigen Fällen kann auch auf radioaktive Jodtherapie zurückgegriffen werden. Diese Behandlungsmethode wird angewendet, wenn andere Arzneimittel kein positives Ergebnis erbracht haben. Es ist wirksam bei Patienten mit diffuser oder nodulärer Struma. Positive Ergebnisse werden beobachtet, wenn radioaktives Jod für Patienten verwendet wird, die in Regionen leben, in denen dieses Element knapp ist.

Prognose

Cordarone wird bei schweren Arrhythmien verschrieben, die eine Gefahr für das menschliche Leben darstellen. Daher ist seine Aufhebung zur Verhinderung von Verletzungen der Schilddrüse inakzeptabel. Sehr oft nehmen sie zusammen mit Cordaron Medikamente ein, die helfen, eine Thyreotoxikose zu verhindern oder ihren Verlauf zu erleichtern.

Auch Amiodaron und seine Metaboliten verursachen lokale Hypothyreose. Dieses Phänomen verhindert toxische Wirkungen auf den Herzmuskel von Schilddrüsenhormonen. Nach der Absage von Cordaron verschwindet dieser Schutz. Daher sollte die Frage des Ersetzens dieser Antiarrhythmika in umfassender Weise unter Berücksichtigung aller Faktoren behandelt werden.

Prävention von Thyreotoxikose

Alle Patienten, bei denen eine Behandlung mit Cordarone indiziert ist, müssen sich vor Therapiebeginn einer gründlichen Untersuchung des Körpers, insbesondere der Schilddrüse, unterziehen. Dies wird die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen bei der Einnahme dieses Medikaments bestimmen. Präventive Diagnose umfasst:

  • Produziert durch Abtasten der Schilddrüse. Bestimmt, ob es erhöht wird.
  • Ein Ultraschall ist für eine gründlichere Untersuchung der Schilddrüse vorgeschrieben. Seine Struktur, Größe, Vorhandensein von Knoten oder anderen Formationen wird bestimmt.
  • Ein Bluttest ist erforderlich, um das TSH-Niveau zu bestimmen. Wenn die Konzentration dieses Hormons normal ist (von 0,4 bis 4 μIU / ml), sind keine zusätzlichen Studien erforderlich. Andernfalls werden Tests zugewiesen, um das Niveau von TK, T4 und anderen zu bestimmen.

Nach Beginn der Behandlung mit Cordaron wird nach 3 Monaten ein zweiter Bluttest für die wichtigsten Schilddrüsenhormone durchgeführt. Anschließend werden die Indikatoren alle sechs Monate überwacht. Dies wird helfen, Probleme im Zusammenhang mit der Funktion der Schilddrüse rechtzeitig zu erkennen und die notwendige Behandlung zu verschreiben.

Schilddrüsenfunktionsstörungen durch Amiodaron

Veröffentlicht am:
Klinische Pharmakologie und Therapie, 2012, 21 (4)

S.V. Moiseev, 1 N.Yu.Sviridenko 2
1 Abteilung für Therapie und Berufskrankheiten der Ersten MGMU sie. IM Sechenov, Abteilung für Innere Medizin, Fakultät für Fundamentale Medizin, Moskauer Staatlichen Universität MV Lomonosov, 2 Endokrinologische Forschungszentrum der Russischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften Die Taktik der Diagnose und Behandlung von Schilddrüsenfunktionsstörungen während der Behandlung mit Amiodaron wird diskutiert.
Stichworte. Amiodaron, Hypothyreose, Thyreotoxikose.

Seit über 40 Jahren ist Amiodaron eines der wirksamsten Antiarrhythmika und wird häufig zur Behandlung von supraventrikulären (vor allem Vorhofflimmern) und ventrikulären Arrhythmien eingesetzt. Amiodaron blockiert Kaliumkanäle (Klasse-III-Effekt), bewirkt eine gleichmäßige Verlängerung der Myokardrepolarisation und erhöht die Dauer der Refraktärzeit der meisten Herzgewebe. Darüber hinaus blockiert es Natriumkanäle (Klasse-I-Effekt) und reduziert die Herzleitung, hat einen nicht-kompetitiven b-Adrenozeptor-blockierenden Effekt (Klasse-II-Effekt) und unterdrückt langsame Kalziumkanäle (Klasse-IV-Effekt). Die Besonderheit von Amiodaron ist die niedrige Arrhythmogenität, die es von den meisten anderen Antiarrhythmika unterscheidet. Gleichzeitig verursacht Amiodaron verschiedene extrakardiale Effekte, vor allem Veränderungen der Schilddrüsenfunktion, die bei 15-20% der Patienten beobachtet werden [1]. Wenn sie auftreten, steht der Arzt immer vor einem schwierigen Dilemma: Sollte Amiodaron abgesetzt werden oder können Sie die Behandlung vor dem Hintergrund einer Thyreostatika oder Schilddrüsenhormonersatztherapie fortsetzen? Eine große Anzahl von Publikationen im In- und Ausland, die sich mit Amiodaron-induzierter Schilddrüsenfunktionsstörung beschäftigen, zeugt vom anhaltenden Interesse an diesem Problem [2-4].

Was sind die Mechanismen, um die Schilddrüsenfunktion durch Amiodaron zu verändern?

Das Amiodaron-Molekül weist eine ähnliche Struktur wie Thyroxin (T4) auf und enthält 37% Iod (d.h. etwa 75 mg Iod sind in einer 200 mg-Tablette enthalten). Wenn Amiodaron in der Leber metabolisiert wird, werden ungefähr 10% des Jods freigesetzt. In Abhängigkeit von der Dosis des Arzneimittels (200-600 mg / Tag) erreicht die Menge an freiem Jod, die in den Körper eindringt, 7,2-20 mg / Tag und überschreitet signifikant die von der WHO empfohlene tägliche Aufnahme (0,15-0,3 mg / Tag). Eine hohe Jodbelastung bewirkt in den ersten zwei Wochen nach Beginn der Behandlung mit Amiodaron eine protektive Unterdrückung der Bildung und Freisetzung von T4 und T3 (Wolff-Chaikoff-Effekt). Am Ende "entkommt" jedoch die Schilddrüse der Wirkung dieses Mechanismus, der es erlaubt, die Entwicklung einer Hypothyreose zu vermeiden. Die Konzentration von T4 ist normalisiert oder sogar erhöht. Amiodaron inhibiert auch Typ 5'-Monodejodinase I und hemmt die Umwandlung von T4 in Trijodthyronin (T3) in peripheren Geweben, hauptsächlich der Schilddrüse und der Leber, und reduziert auch die Clearance von T4 und umgekehrtem T3. Als Ergebnis nehmen die Serumspiegel von freiem T4 und reversen T3 zu und die Konzentration von T3 nimmt um 20-25% ab. Die hemmende Wirkung besteht während der Behandlung mit Amiodaron und für mehrere Monate nach dem Absetzen. Darüber hinaus inhibiert Amiodaron die hypophysäre 5'-Deiodinase Typ II, was zu einer Abnahme des Gehalts an T3 in der Hypophyse und einer Erhöhung der Serumkonzentration des Schilddrüsen-stimulierenden Hormons (TSH) durch den Rückkopplungsmechanismus führt [5]. Amiodaron blockiert den Eintritt von Schilddrüsenhormonen aus Plasma in Gewebe, insbesondere in die Leber. Dies reduziert die intrazelluläre Konzentration von T4 und dementsprechend die Bildung von T3. Dezethylamidogaron - der aktive Metabolit von Amiodaron - blockiert die Interaktion von T3 mit zellulären Rezeptoren. Darüber hinaus können Amiodaron und Dezethylamidaron eine direkte toxische Wirkung auf die Follikelzellen der Schilddrüse haben.

Veränderungen der Spiegel von Schilddrüsenhormonen und TSH werden bereits in den ersten Tagen nach der Verabreichung von Amiodaron beobachtet [6]. Das Medikament beeinflusst nicht den Gehalt an Thyroxin-bindendem Globulin, daher ändern sich die Konzentrationen der gesamten und freien Schilddrüsenhormone unidirektional. Innerhalb von 10 Tagen nach Beginn der Behandlung gibt es einen signifikanten Anstieg des TSH und des reversen T3 (etwa 2 mal) und etwas später - T4, während die Konzentration des gesamten T3 abnimmt. Zu einem späteren Zeitpunkt (> 3 Monate) ist die Konzentration von T4 etwa 40% höher als die ursprüngliche und das TSH-Niveau ist normalisiert. Bei Langzeitbehandlung sind die Konzentrationen von totalem und freiem T3 reduziert oder liegen an der unteren Normgrenze (Tabelle 1) [5]. Diese Störungen erfordern keine Korrektur, und die Diagnose einer Amiodaron-induzierten Thyreotoxikose sollte nicht nur auf dem Nachweis erhöhter Thyroxinspiegel beruhen [2].

Die Mechanismen der Schilddrüsenfunktionsstörung, die durch Amiodaron verursacht werden, umfassen die Wirkungen von Jod, das Bestandteil des Arzneimittels ist, sowie andere Wirkungen von Amiodaron und seinem Metaboliten (Blockade der T4-T3-Transformation und Clearance von T4, Unterdrückung von Schilddrüsenhormonen im Gewebe, direkte Wirkung auf follikuläre Schilddrüsenzellen Drüsen).

Tabelle 1. Veränderungen der Schilddrüsenhormonspiegel während der Behandlung mit Amiodaron

Wie oft muss die Schilddrüsenfunktion während der Behandlung mit Amiodaron kontrolliert werden?

Alle Patienten sollten vor Beginn der Behandlung mit Amiodaron Indikatoren der Schilddrüsenfunktion, Schilddrüsenperoxidase-Antikörper sowie eine Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse bestimmen [1,2]. Serumspiegel von TSH, freies T4 und T3, ist es ratsam, nach 3 Monaten erneut zu messen. Bei Patienten mit Euthyreose werden Hormonspiegel während dieser Zeit als Referenzwerte für zukünftige Vergleiche verwendet. Anschließend sollte alle 6 Monate die Serumkonzentration von TSH überwacht werden, während andere Hormonspiegel nur in Fällen gemessen werden, in denen der TSH-Gehalt abnormal ist oder klinische Anzeichen einer Schilddrüsenfunktionsstörung vorliegen. Die Bestimmung von Titern von Antikörpern gegen die Schilddrüse in der Dynamik ist nicht erforderlich, da Amiodaron keine Autoimmunkrankheiten verursacht oder diese extrem selten verursacht. Baseline-Veränderungen der Schilddrüsenhormon- und TSH-Spiegel sowie das Vorhandensein von Autoantikörpern erhöhen das Risiko einer Schilddrüsenfunktionsstörung während der Behandlung mit Amiodaron [7,8]. Ein signifikanter Anteil der Patienten mit einer Schilddrüsenfunktionsstörung, die durch Amiodaron verursacht wird, weist vor der Behandlung mit diesem Arzneimittel jedoch keine funktionellen oder strukturellen Anzeichen einer Niederlage auf. Die Dauer der Behandlung mit Amiodaron und die kumulative Dosis des Medikaments sind offenbar keine Prädiktoren für die Entwicklung einer Schilddrüsenfunktionsstörung [9].

Es sollte angemerkt werden, dass Ärzte in der normalen klinischen Praxis häufig nicht den Empfehlungen zur Überwachung der Funktion der Schilddrüse während der Behandlung mit Amiodaron folgen. Zum Beispiel wurden gemäß einer in Neuseeland durchgeführten Studie Schilddrüsenfunktionsindikatoren bei 61% der Patienten, die mit Amiodaron im Krankenhaus behandelt wurden, und nach 6 und 12 Monaten nur bei 32% und 35% der Patienten, die die Therapie fortsetzten, gemessen [10]. Ähnliche Daten werden von amerikanischen Autoren zitiert [11]. In dieser Studie lag die initiale Häufigkeit der Bestimmung von Schilddrüsenfunktionsindikatoren vor Behandlungsbeginn mit Amiodaron in der Universitätsklinik über 80%, in der Dynamik wurde jedoch nur bei 20% der Patienten eine Überwachung der relevanten Indikatoren mit empfohlenen Intervallen durchgeführt.

Vor der Behandlung mit Amiodaron sollten Indikatoren für die Schilddrüsenfunktion und Antikörper gegen Thyroperoxidase bestimmt und eine Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse durchgeführt werden. Während der Behandlung ist es notwendig, das TSH-Niveau alle 6 Monate zu überwachen. Erhöhte Thyroxinspiegel unter Amiodaronbehandlung sind für sich genommen kein Kriterium für die Diagnose einer Thyreotoxikose.

Epidemiologie der Schilddrüsendysfunktion während der Behandlung mit Amiodaron

Die Behandlung mit Amiodaron kann sowohl durch Hypothyreose als auch durch Thyreotoxikose kompliziert sein. Die Daten zur Häufigkeit von Schilddrüsenfehlfunktionen, die durch Amiodaron verursacht werden, variieren sehr stark (durchschnittlich 14-18%) [2]. Dies liegt offenbar an der geographischen Region, der Prävalenz von Jodmangel in der Bevölkerung sowie den Charakteristika der Patientenstichprobe (Alter und Geschlecht der Patienten, Vorliegen einer Schilddrüsenerkrankung) und anderen Faktoren. Zum Beispiel reichte die Häufigkeit von Hypothyreose, die durch Amiodaron verursacht wurde, von 6% in Ländern mit niedriger Iodaufnahme bis zu 16% mit ausreichender Jodzufuhr [5]. Das Risiko der Entwicklung war bei älteren Menschen und Frauen höher, was wahrscheinlich auf die höhere Inzidenz von Schilddrüsenerkrankungen bei diesen Patientenproben zurückzuführen ist. Zum Beispiel war bei Frauen mit Schilddrüsen-Autoantikörpern das Risiko einer Hypothyreose mit Amiodaron 13-mal höher als bei Männern ohne Thyreoid-Antikörper [12] Die Hypothyreose entwickelt sich normalerweise zu Beginn der Behandlung mit Amiodaron und tritt selten mehr als 18 Monate nach Beginn der Therapie auf.

Die Häufigkeit der Amiodaron-induzierten Thyreotoxikose beträgt 2-12% [5]. Thyreotoxikose kann sich jederzeit nach Beginn der Behandlung sowie nach Absetzen der antiarrhythmischen Therapie entwickeln. Im Gegensatz zur Hypothyreose tritt sie häufiger bei Jodmangel in der Bevölkerung (z. B. in Mitteleuropa) und seltener bei adäquater Jodzufuhr auf (z. B. in den Vereinigten Staaten und im Vereinigten Königreich). Nach Erhebungen von amerikanischen und europäischen Endokrinologen überwiegt in Nordamerika die Schilddrüsenfunktionsstörung (66% der Fälle) und in Europa die Thyreotoxikose (75%) [13]. In einer ausreichend großen Studie in den Niederlanden unterschieden sich die Inzidenz von Thyreotoxikose und Hypothyreose im Durchschnitt 3,3 Jahre nach Beginn der Behandlung mit Amiodaron bei 303 Patienten jedoch nicht so sehr und betrugen 8% bzw. 6% [14].

In der russischen Studie hatten 133 Patienten im Alter von durchschnittlich 60 Jahren, die Amiodaron über einen Zeitraum von 1 bis mehr als 13 Jahren erhielten, eine subklinische Hypothyreose von 18% (anscheinend nur 1,5%) und eine Thyreotoxikose von 15,8% [15].. Bei Patienten mit initialer Begleitpathologie der Schilddrüse war die Häufigkeit von Funktionsbeeinträchtigungen vor dem Hintergrund der Einnahme von Amiodaron etwa 2 mal höher als bei Patienten ohne Schilddrüsenerkrankung. Gleichzeitig war in einer anderen Studie an 66 Patienten, die Amiodaron länger als 1 Jahr erhielten, die Häufigkeit der Hypothyreose vergleichbar mit der der vorherigen Studie (19,2%), aber Thyreotoxikose entwickelte sich viel seltener (5,8%) [7]. Prädiktoren der Thyreotoxikose waren jüngeres Alter und männliches Geschlecht.

Trotz der Variabilität epidemiologischer Daten ist es offensichtlich, dass unter der Behandlung mit Amiodaron Hypothyreose (während der ersten 3-12 Monate) und Thyreotoxikose (zu jeder Zeit sowie nach Absetzen des Arzneimittels) relativ häufig auftreten. Die Wahrscheinlichkeit einer Dysfunktion ist stark erhöht, wenn sie anfänglich geschädigt ist. Daher sollten in solchen Fällen die Symptome einer Schilddrüsenfehlfunktion besonders sorgfältig kontrolliert werden.

Amiodaron-Hypothyreose

Wie oben erwähnt, verursacht die Aufnahme von Jod in Amiodaron die Unterdrückung der Bildung von Schilddrüsenhormonen (Wolff-Chaikoff-Effekt). Wenn die Schilddrüse der Wirkung dieses Mechanismus nicht entkommt, entwickelt sich eine Schilddrüsenunterfunktion. Ein Übermaß an Jod kann die Manifestation einer Schilddrüsenerkrankung wie Autoimmunthyreoiditis verursachen, da bei einem signifikanten Anteil von Patienten mit Hypothyreose, die durch Amiodaron induziert werden, antithyroide Antikörper nachgewiesen werden [12]. In solchen Fällen bleibt die Unterfunktion der Schilddrüse meist nach Abschaffung von Amiodaron erhalten.

Klinische Manifestationen der Hypothyreose in der Behandlung mit Amiodaron sind typisch für diesen Zustand und umfassen Müdigkeit, Lethargie, Kälteintoleranz und trockene Haut, aber Kropf ist selten. Die Häufigkeit von Kropf bei Patienten mit Hypothyreose beträgt etwa 20% in Abwesenheit eines Jodmangels in der Region, aber in den meisten Fällen wird sie vor der Behandlung mit Amiodaron bestimmt [16].

Bei den meisten Patienten, die Amiodaron erhalten, fehlen die Symptome einer Hypothyreose. Die Diagnose wird aufgrund eines Anstiegs der Serum-TSH-Spiegel gestellt. Bei einer scheinbaren Hypothyreose sind die Spiegel von Gesamt- und freiem T4 reduziert. Das T3-Niveau sollte nicht für diagnostische Zwecke verwendet werden, da es bei Patienten mit Euthyreose aufgrund der Unterdrückung der Umwandlung von T4 zu T3 durch die Wirkung von Amiodaron reduziert werden kann.

Thyreotoxikose durch Amiodaron verursacht

Es gibt zwei Varianten von Thyreotoxikose, die durch Amiodaron verursacht werden und sich in ihren Entwicklungsmechanismen und Behandlungsansätzen unterscheiden [1, 2, 8, 17]. Typ-1-Thyreotoxikose entwickelt sich bei Patienten mit Schilddrüsenerkrankungen, einschließlich Knotenstruma oder einer subklinischen Variante des diffusen toxischen Kropfs. Der Grund dafür ist die Aufnahme von Jod, das Teil von Amiodaron ist und die Synthese von Schilddrüsenhormonen stimuliert. Der Mechanismus der Entwicklung dieser Variante der Thyreotoxikose ist identisch mit dem der Hyperthyreose in der Jodersatztherapie bei Patienten mit endemischem Kropf. In dieser Hinsicht ist Typ-1-Thyreotoxikose häufiger in geografischen Regionen mit Jodmangel in Boden und Wasser. Die Typ-2-Thyreotoxikose entwickelt sich bei Patienten ohne Schilddrüsenerkrankung und ist mit einer direkten toxischen Wirkung von Amiodaron verbunden, die eine subakute destruktive Thyreoiditis und die Freisetzung von synthetisierten Schilddrüsenhormonen in die Blutbahn verursacht. Es gibt auch gemischte Thyreotoxikose, die die Merkmale beider Varianten kombiniert. In den letzten Jahren haben einige Autoren eine Zunahme der Häufigkeit von Typ-2-Thyreotoxikose festgestellt, die heute wahrscheinlich die vorherrschende Variante der Schilddrüsenüberfunktion unter Verwendung von Amiodaron ist [18]. Diese Änderungen können auf eine gründlichere Auswahl von Kandidaten für die medikamentöse Behandlung zurückzuführen sein [18].

Die klassischen Symptome der Thyreotoxikose (Struma, Schwitzen, Handtremor, Gewichtsverlust) mit Schilddrüsenüberfunktion durch Amiodaron können leicht oder gar nicht ausgeprägt sein [2], während die kardiovaskulären Störungen im Krankheitsbild in den Vordergrund treten, einschließlich Herzklopfen, Unterbrechungen, Kurzatmigkeit bei Anstrengung. Mögliche Manifestationen der Thyreotoxikose bei der Behandlung mit Amiodaron sind wiederkehrende Herzrhythmusstörungen wie Vorhofflimmern, Entwicklung von ventrikulären Tachykardien, erhöhte Angina oder Herzinsuffizienz [19]. Dementsprechend ist es in solchen Fällen notwendig, immer die Indikatoren der Funktion der Schilddrüse zu bestimmen. Eine Thyreotoxikose kann zu einer erhöhten Abtötungsrate von Vitamin-K-abhängigen Blutgerinnungsfaktoren führen. Daher sollte bei Patienten mit Vorhofflimmern, die ein orales Antikoagulanz in Kombination mit Amiodaron erhalten haben, eine unerklärliche Erhöhung der Warfarin-Sensitivität vorgeschlagen werden [1]. Die Diagnose der Thyreotoxikose wird auf der Grundlage eines Anstiegs der Konzentration von freiem T4 und einer Abnahme der TSH-Konzentration festgestellt. Der Inhalt von T3 ist nicht sehr informativ, da es normal sein kann.

Um die richtige Behandlungstaktik zu wählen, ist es notwendig, Typ 1 und Typ 2 Thyreotoxikose zu unterscheiden [2]. Wie oben angegeben, ist der Ausgangszustand der Schilddrüse wichtig, vor allem das Vorhandensein von Knotenstruma, die durch Ultraschall nachgewiesen werden kann. Bei diffus toxischen Strumen können Antikörper gegen den TSH-Rezeptor nachgewiesen werden. Bei Patienten mit Typ-1-Thyreotoxikose ist der Blutfluss in der Schilddrüse bei Farb-Doppler normal oder erhöht und bei Typ-2-Thyreotoxikose nicht vorhanden oder vermindert.

Einige Autoren schlagen vor, für die Differentialdiagnose des Niveaus von Interleukin-6 zu verwenden, das ein Marker für die Zerstörung der Schilddrüse ist. Der Gehalt dieses Mediators nahm bei Typ-2-Thyreotoxikose signifikant zu und veränderte sich bei Typ-I-Thyreotoxikose nicht oder nur geringfügig [20]. Einige Studien bestätigten jedoch nicht den diagnostischen Wert dieses Indikators. Darüber hinaus kann das Niveau von Interleukin-6 mit Begleiterkrankungen wie Herzinsuffizienz erhöhen. Es wurde vorgeschlagen, die Konzentration von Interleukin-6 bei Patienten mit Typ-2-Thyreotoxikose und einem hohen Spiegel dieses Mediators (z. B. bei Abschaffung der pathogenetischen Therapie) dynamisch zu bestimmen [21].

Die Szintigraphie mit 131 I, 99m Tc oder 99m Tc-MIBI wird auch für die Differentialdiagnose von zwei Arten von Thyreotoxikose, verursacht durch Amiodaron, verwendet. Typ 1 Thyreotoxikose ist durch eine normale oder erhöhte Akkumulation eines radioaktiven Medikaments gekennzeichnet, während sie bei Typ 2 Thyreotoxikose durch die Zerstörung des Schilddrüsengewebes signifikant reduziert ist. Einige Forscher haben jedoch den Nutzen der Szintigraphie mit 131I bei der Differentialdiagnose von zwei Arten von Thyreotoxikose in der Behandlung mit Amiodaron nicht bestätigt [22].

Eine Manifestation einer Thyreotoxikose bei der Behandlung mit Amiodaron kann ein Wiederauftreten von Arrhythmien, eine Zunahme von Angina pectoris oder Herzversagen sein. Die Diagnose wird aufgrund einer Abnahme des TSH-Spiegels und einer Erhöhung der T4-Konzentration gestellt. In der Differentialdiagnose der Thyreotoxikose 1 (durch Jod verursacht) und 2 (zytotoxische Wirkung von Amiodaron) Typen berücksichtigen das Vorhandensein von Schilddrüsenerkrankungen in der Geschichte, die Ergebnisse von Ultraschall mit Farb-Doppler-und Schilddrüsen-Szintigraphie, das Niveau von Interleukin-6.

Behandlung von Schilddrüsendysfunktion durch Amiodaron

Hypothyreose. Die Beendigung von Amiodaron führt in vielen Fällen zur Wiederherstellung der Schilddrüsenfunktion in 2-4 Monaten [23], obwohl in der Anwesenheit von Autoantikörpern die Hypothyreose in der Regel fortbesteht. Die Erholung des Euthyreoidismus kann durch die kurzzeitige Anwendung des Kaliumprächlorates, einschließlich auf dem Hintergrund der fortgesetzten Therapie mit amiodarona [24,25] beschleunigt sein. Dieses Medikament blockiert kompetitiv den Fluss von Jod in die Schilddrüse und dementsprechend seine hemmende Wirkung auf die Synthese von Schilddrüsenhormonen. Die meisten Autoren empfehlen die Behandlung mit Kaliumperchlorat wegen des hohen Risikos eines Wiederauftretens der Hypothyreose nach dem Entzug sowie der Möglichkeit schwerwiegender Nebenwirkungen, einschließlich aplastischer Anämie und nephrotischem Syndrom [1.23]

Bei Patienten mit offener Hypothyreose wird eine Levothyroxinersatztherapie empfohlen. Es beginnt mit einer Mindestdosis von 12,5-25 μg / Tag, die unter Kontrolle von TSH und EKG oder täglicher EKG-Überwachung alle 4-6 Wochen schrittweise erhöht wird [2]. Kriterien für die Wirksamkeit der Substitutionstherapie - Verringerung der Symptome (falls vorhanden) und Normalisierung des TSH-Spiegels. Bei subklinischer Hypothyreose ist eine sofortige Behandlung mit Levothyroxin in Gegenwart von Thyreostatika gerechtfertigt, da in solchen Fällen eine ausgeprägte Unterfunktion der Schilddrüse mit hoher Wahrscheinlichkeit auftritt [23]. Wenn keine Autoantikörper vorhanden sind, wird die Entscheidung über eine Ersatztherapie individuell getroffen. Eine ständige Überwachung der Schilddrüsenfunktion (alle 3 Monate) wird empfohlen. Wie oben angegeben, nehmen die Serum-T4-Spiegel gewöhnlich mit Amiodaron-Behandlung zu. Dementsprechend kann seine Reduktion auf die untere Normgrenze in Kombination mit einer Erhöhung der TSH-Konzentration auf die Notwendigkeit einer Ersatztherapie hinweisen [23].

Thyreotoxikose. Die durch Amiodaron induzierte Thyreotoxikose ist ein gefährlicher Zustand, der mit einer erhöhten Mortalität einhergeht, insbesondere bei älteren Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion [26]. In dieser Hinsicht ist es notwendig, die Euthyreose so schnell wie möglich wiederherzustellen und aufrechtzuerhalten. Wenn es nicht möglich ist, die Art der Thyreotoxikose festzustellen, dann ist es notwendig, gleichzeitig auf verschiedene Mechanismen der Schilddrüsenschädigung einzuwirken, insbesondere bei schwerer Thyreotoxikose, obwohl die Kombinationstherapie mit einer Zunahme der Häufigkeit von Nebenwirkungen einhergeht. Bei leichter Thyreotoxikose, insbesondere Typ 2, ist eine spontane Wiederherstellung der Schilddrüsenfunktion nach Abschaffung von Amiodaron möglich. Bei einer Typ-1-Thyreotoxikose ist die Wahrscheinlichkeit einer Reaktion auf die Abschaffung von Amiodaron jedoch gering.

Um die Synthese von Schilddrüsenhormonen bei Patienten mit Typ-1-Thyreotoxikose zu unterdrücken, werden Thyreostatika in hohen Dosen eingesetzt (Methimazol 40-80 mg oder Propylthiouracil 400-800 mg) [2]. Euthyreose wird in der Regel in 6-12 Wochen wiederhergestellt. Nach Labor-Kompensation von Thyreotoxikose ist die Dosis von Thyreostatika reduziert. In Europa wird häufig zur Behandlung von Typ-1-Thyreotoxikose Kaliumperchlorat verwendet, das die Aufnahme von Jod in der Schilddrüsendosis blockiert und das Ansprechen auf die Behandlung mit Thionamid verbessert. Dieses Arzneimittel wird für einen relativ kurzen Zeitraum (2-6 Wochen) in Dosierungen von nicht mehr als 1 g / Tag verschrieben, um das Risiko schwerwiegender Nebenwirkungen zu verringern [27].

Bei Typ-2-Thyreotoxikose (medikamentöse destruktive Thyreoiditis) werden Kortikosteroide eingesetzt. Prednisolon wird in einer Dosis von 40 mg / Tag verschrieben, die je nach klinischem Ansprechen nach 2-4 Wochen abzunehmen beginnt. Die Dauer der Behandlung beträgt in der Regel 3 Monate. Der Zustand der Patienten verbessert sich oft bereits in der ersten Woche nach Beginn der Kortikosteroidtherapie [28]. Thionamide mit Typ-2-Thyreotoxikose sind nicht wirksam. Zum Beispiel, in einer retrospektiven Studie, Zeichen der Überfunktion der Schilddrüse bestanden nach 6 Wochen in 85% der Patienten, die Thyristatika erhalten, und nur 24% der Patienten, denen Prednison verordnet wurde [29]. Die Behandlung mit Thionamiden ist bei Patienten mit Typ-2-Thyreotoxikose, die nicht auf eine Behandlung mit Kortikosteroiden ansprechen (die Wahrscheinlichkeit einer Mischform der Erkrankung), sowie bei Patienten, bei denen eine diagnostische Untersuchung keine Differenzierung von zwei Arten von Thyreotoxikose erlaubt, gerechtfertigt [8]. Im letzteren Fall wird eine Kombination von Thionamid und Prednison verschrieben und nach 2 Wochen wird der Gehalt an freiem T3 bestimmt. Wenn es um 50% reduziert wird (zerstörerische Thyreoiditis), dann können Sie das Thyreostatikum abbrechen und Prednisolon weiter einnehmen. Bei einer Senkung des freien T3 um weniger als 50% (erhöhte Synthese von Schilddrüsenhormonen) wird die thyreostatische Therapie fortgesetzt und Prednison abgebrochen [2].

Mit der Unwirksamkeit der kombinierten medikamentösen Therapie wird eine subtotale Resektion der Schilddrüse oder Thyreoidektomie durchgeführt [2]. Obwohl die chirurgische Behandlung mit einer hohen Inzidenz von Komplikationen verbunden ist, einschließlich des Todes, kann die Verzögerung des chirurgischen Eingriffs mit einem noch höheren Risiko verbunden sein [28]. Laut einer retrospektiven Studie in der Mayo Clinic (USA) [30] waren die Indikationen für eine chirurgische Behandlung bei 34 Patienten mit Amiodaron-induzierter Thyreotoxikose ineffektive medikamentöse Therapie (etwa ein Drittel der Fälle), die Notwendigkeit, weiterhin Amiodaron, Herzinsuffizienz Dekompensation, schwere Symptome zu erhalten Hyperthyreose und Herzerkrankungen, die eine sofortige Wiederherstellung der Schilddrüsenfunktion erfordern. Bei 80% der Patienten wurde die Behandlung mit Amiodaron nach der Operation fortgesetzt. Die chirurgische Behandlung wird auch durch die Kombination einer Amiodaron-assoziierten Thyreotoxikose mit nodulärem Kropf gerechtfertigt [2]. Die Thyreoidektomie wird vorzugsweise in örtlicher Betäubung durchgeführt [31].

In Gebieten mit Borderline-Jodmangel, Patienten mit diffuser oder nodulärer Struma, die eine normale oder erhöhte Resorption eines Radioisotops aufweisen, ist bei Fehlen einer konservativen Therapie eine Behandlung mit radioaktivem Jod angezeigt [2]. Bei Typ-2-Thyreotoxikose ist diese Behandlungsmethode nicht wirksam [8].

Plasmapherese kann verwendet werden, um Schilddrüsenhormone aus dem Blutkreislauf zu entfernen, aber die Wirkung dieser Behandlung ist in der Regel vorübergehend. Die Verwendung von Plasmapherese wird auch durch die hohen Kosten und geringe Verfügbarkeit behindert [17]. Die Wirksamkeit von Lithium bei Thyreotoxikose durch Amiodaron ist nicht belegt [17].

Bei Hypothyreose, die durch Amiodaron verursacht wird, ist eine Schilddrüsenhormonersatztherapie indiziert. Die Behandlungstaktik der Amiodaron-assoziierten Thyreotoxikose hängt von der Art der Schilddrüsenverletzung ab. Bei Typ-1-Thyreotoxikose werden Thyreostatika und bei Typ-2-Thyreotoxikose Kortikosteroide verschrieben. Wenn die Art der Thyreotoxikose nicht festgestellt werden kann, ist die Kombinationstherapie gerechtfertigt. Mit der Unwirksamkeit der medikamentösen Therapie kann eine Operation durchgeführt werden.

Original Amiodaron oder Generika

In den letzten Jahren hat die Aufmerksamkeit der Forscher die möglichen Konsequenzen des Ersetzens des ursprünglichen Cordarone mit Amiodaron-Generika angezogen. M. Tsadok et al. [32] untersuchten in einer retrospektiven Studie die Inzidenz einer Schilddrüsenfunktionsstörung bei 2804 und 6278 Patienten mit Vorhofflimmern, die das ursprüngliche Amiodaron bzw. generische Antiarrhythmikum erhielten. Die mittlere Dosis von Amiodaron in beiden Gruppen betrug 200 mg / Tag. Die Häufigkeit der Entwicklung von Schilddrüsendysfunktion unterschied sich nicht signifikant zwischen den Gruppen (Odds Ratio 0,97; 95% Konfidenzintervall 0,87-1,08). Dennoch deuten die Ergebnisse einiger klinischer Studien und Fallbeschreibungen darauf hin, dass der Ersatz des Originalarzneimittels durch Generika zu starken Veränderungen der Spiegel des Wirkstoffs und / oder seines Metaboliten im Blut und zu schweren klinischen Folgen (Wiederauftreten von Arrhythmien, arrhythmogenen Effekten und sogar zum Tod) führen kann. [33]. Die größte Gefahr ist der häufige Generikawechsel von Amiodaron, der sich in den pharmakokinetischen Eigenschaften signifikant unterscheiden kann. J. Reiffel und P. Kowey [34] untersuchten 64 führende amerikanische Arrhythmologen, die gebeten wurden, zu berichten, ob sie beim Ersatz der ursprünglichen Antiarrhythmika durch Generika Rezidive von Arrhythmien beobachteten. Etwa die Hälfte von ihnen beobachtete Episoden von Arrhythmien (einschließlich Kammerflimmern, ventrikuläre Tachykardie, Vorhofflimmern und präatriale Tachykardie), die eindeutig oder wahrscheinlich mit dem Ersatz des ursprünglichen Medikaments zusammenhingen. Insgesamt wurden 54 Rezidive von Arrhythmien berichtet, darunter 32 Fälle von Ersatz von Cordarone durch Amiodaron generic. Drei Patienten starben. In einigen Fällen wurde der Zusammenhang zwischen dem Wiederauftreten von Arrhythmien und dem Ersatz eines Antiarrhythmikums durch wiederholte Provokation oder Analyse von Serumspiegeln von Arzneimitteln im Plasma bestätigt. So hatte etwa die Hälfte der Befragten Probleme mit der Veränderung des Antiarrhythmikums, und in allen diesen Fällen wurde das Originalarzneimittel durch eine Kopie ersetzt. Nach J. Reiffel [35] sollten Antiarrhythmika bei Patienten mit lebensbedrohlichen Arrhythmien, Arrhythmien, die zu Bewusstseinsverlust führen können, sowie in Fällen, in denen eine Erhöhung des Arzneimittelspiegels im Blut zu einer arrhythmogenen Wirkung führen kann, nicht ersetzt werden.

Sollte Amiodaron wegen Schilddrüsendysfunktion abgesagt werden?

Im Falle der Entwicklung von Schilddrüsendysfunktion ist es wünschenswert, Amiodaron abzubrechen, was in einigen Fällen zur Wiederherstellung des Euthyreoidismus führen kann. Die Abschaffung von Amiodaron ist jedoch möglich und in allen Fällen keineswegs gerechtfertigt [28]. Erstens ist Amiodaron oft das einzige Medikament, das Arrhythmien kontrollieren kann. Zweitens hat Amiodaron eine lange Halbwertszeit, so dass seine Wirkungen mehrere Monate andauern können. Dementsprechend kann die Abschaffung des Medikaments nicht zu einer Verbesserung der Schilddrüsenfunktion führen und einen Rückfall der Arrhythmie verursachen. Drittens kann Amiodaron als ein Antagonist von T3 auf der Höhe des Herzens wirken und die Umwandlung von T4 zu T3 blockieren, daher kann das Absetzen der Therapie sogar eine Zunahme der kardialen Manifestation von Thyreotoxikose verursachen. Darüber hinaus ist es ziemlich schwierig, die Konsequenzen der Ernennung eines neuen Antiarrhythmikums für einen Patienten mit Thyreotoxikose vorherzusagen, dessen Gewebe, einschließlich des Myokards, mit Amiodaron gesättigt sind. In dieser Hinsicht ist es bei Patienten mit schweren Arrhythmien, insbesondere lebensbedrohlich, sicherer, Amiodaron nicht abzubrechen, sondern die Therapie mit diesem Arzneimittel während der Behandlung von Schilddrüsenfehlfunktionen fortzusetzen. Die Empfehlungen der American Thyroid Association und der American Association of Clinical Endocrinologists 2011 [28] zeigten, dass die Entscheidung, die Therapie mit Amiodaron bei einer Thyreotoxikose fortzusetzen, individuell nach Rücksprache mit einem Kardiologen getroffen werden sollte. Russische Experten, die seit vielen Jahren das Problem der Schilddrüsenfunktionsstörung durch Amiodaron untersuchen, halten es auch für sinnvoll, eine Thyreotoxikose oder Substitutionstherapie bei Hypothyreose zu kompensieren, wenn Amiodaron weiterverabreicht wird, wenn es zur primären oder sekundären Prävention tödlicher ventrikulärer Arrhythmien verschrieben wurde das Medikament ist aus anderen Gründen unmöglich (irgendwelche Formen von Arrhythmien, die mit schweren klinischen Symptomen auftreten, die nicht beseitigt werden können Verwenden einer antiarrhythmischen Therapie (2). Wie oben angegeben, kann in schweren Fällen, wenn Sie die Schilddrüsenfunktion und die Wirkungslosigkeit der medikamentösen Therapie schnell wiederherstellen müssen, eine Thyreoidektomie durchgeführt werden.

Die Entwicklung einer Hypothyreose geht nicht mit einer Verschlechterung der antiarrhythmischen Wirksamkeit von Amiodaron einher und ist kein Indiz für deren Aufhebung, und eine Substitutionstherapie mit Levothyroxin führt nicht zur Wiederaufnahme von Herzrhythmusstörungen [36]. Ein paar kleine Studien haben die Möglichkeit einer wirksamen Behandlung von Thyreotoxikose gezeigt, während sie weiterhin Amiodaron erhalten. Zum Beispiel beschreiben S. E. Serdyuk et al. [7] hat die Behandlung mit diesem Medikament bei 87% der Patienten mit einer durch Amiodaron verursachten Thyreotoxikose nicht beendet. Bei diesen Patienten war die Erholung des Euthyreoidismus von einer Erhöhung der antiarrhythmischen Wirksamkeit von Amiodaron begleitet. F. Osman et al. [37] stellten eine vergleichbare Wirksamkeit der Behandlung von Thyreotoxikose durch Amiodaron bei Patienten fest, die die antiarrhythmische Therapie mit diesem Arzneimittel fortsetzten und abbrachen. Nach S.Eskes et al. [38] wurde bei allen 36 Patienten mit Typ-2-Thyreotoxikose, die sich einer pathogenetischen Therapie mit Amiodaron unterzogen hatten, ein Euthyreoidismus erreicht. F. Bogazzi et al. [39] in einer Pilotstudie zeigten, dass die fortgesetzte Verabreichung von Amiodaron die Wiederherstellung der Euthyreose bei Patienten mit Typ-2-Thyreotoxikose verzögern kann, obwohl diese Tatsache in zusätzlichen Studien bestätigt werden muss.

Eine Kompensation der Thyreotoxikose oder eine Substitutionstherapie bei Hypothyreose kann vor dem Hintergrund der fortgesetzten Anwendung von Amiodaron durchgeführt werden, wenn es zur primären oder sekundären Prävention von tödlichen ventrikulären Arrhythmien verschrieben wurde oder wenn das Medikament aus anderen Gründen nicht aufgehoben werden kann.

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