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Ektopes ACTH-Syndrom

Das ektopische ACTH-Syndrom ist auf eine erhöhte Sekretion von adrenokortikotropem Hormon (ACTH) und / oder Corticotropin-Releasing-Hormon (CRH) zurückzuführen. Bei übermäßiger Ausschüttung dieser Hormone kommt es zu einer verstärkten Stimulation der Nebennierenrinde, die zu einer erhöhten Produktion von Nebennierenrindenhormonen (Glucocorticoiden und Androgenen) führt.

Gemäß dem Wirkungsmechanismus ähnelt das ektopische ACTH-Syndrom der Isenko-Cushing-Krankheit, über die ich in dem Artikel "Isenko-Cushing-Krankheit" schrieb, aber der Hauptunterschied ist die Quelle der Synthese von ACTH und / oder CRH.

Bei der Itsenko-Cushing-Krankheit ist eine Quelle einer übermäßigen Sekretion von ACTH ein Hypophysenadenom und bei einem ektopischen ACTH-Syndrom Organe und Gewebe, die nicht mit der Hypophyse verwandt sind. Diese können andere endokrine oder nicht-endokrine Organe sein.

Epidemiologie des ektopischen ACTH-Syndroms

Die Krankheit wurde erstmals 1928 bei einem Patienten mit Lungenkrebs beschrieben, der Symptome von Hyperkortizismus aufwies. Bei der Autopsie wurde eine vergrößerte Nebenniere gefunden.

Es werden auch Tumore beschrieben, die nicht nur ACTH, sondern auch andere Hormone synthetisieren. Zum Beispiel hohe Konzentrationen von Prolaktin, Parathormon, Calcitonin. Aber das häufigste ektopische ACTH-Syndrom.

Die häufigsten ektopischen ACTH-Produkte finden sich bei Lungenkrebs (50% aller Fälle), Lungenkarzinoid (10%), Pankreastumoren (10%).

Dieses Syndrom tritt auch bei Markenkarzinomen der Schilddrüse, Phäochromozytom, Eierstockkrebs, Hoden, Prostata, Speiseröhre, Magen und Dickdarm auf. Das ektopische ACTH-Syndrom macht 15% aller Fälle von Hyperkortizismus aus. Am häufigsten bei Männern, insbesondere Rauchern.

Was bedeutet der unverständliche Begriff "Phäochromozytom" in dem Artikel "Alles was man über Phäochromozytom wissen muss".

Symptome des ektopischen ACTH-Syndroms

Manifestationen von ektopischen ACTH-Syndrom haben unterschiedliche Grade von Hyperkortizismus. Wenn der Primärtumor schnell wächst, entwickelt sich das typische Itching-Cushing-Syndrom.

Ein charakteristisches Symptom des ektopischen ACTH-Syndroms ist eine Hyperpigmentierung der Haut und der Schleimhäute, die mit einem erhöhten ACTH-Gehalt einhergeht.

Für die meisten Patienten sind die Symptome des Hyperkortizismus nicht charakteristisch. Sie haben keine charakteristische Fettleibigkeit, aber im Gegenteil, entwickelt sich Kachexie. In diesem Fall sind die vorherrschenden Symptome Muskelschwäche, Hyperpigmentierung der Haut und der Schleimhäute, Hypokaliämie, arterielle Hypertonie, Steroiddiabetes.

Symptome von ektopierten ACTH-Produkten können sich schnell (über mehrere Monate) oder langsam (über mehrere Jahre) entwickeln. Zusammen mit den Manifestationen des Hypercortisolismus bei Patienten gibt es Anzeichen, die für den Tumorprozess charakteristisch sind.

Diagnose des ektopischen ACTH-Syndroms

Bei Verdacht auf ein ektopes ACTH-Syndrom wird aufgrund von Beschwerden und Untersuchungen eine Bestimmung der täglichen Ausscheidung von freiem Cortisol im Urin vorgeschrieben. Wenn ein hoher Gehalt an Cortisol im Urin erhalten wird, wird ein kleiner Dexamethason-Test durchgeführt. In dem Artikel "An wen und wie wird der Dexamethason-Test durchgeführt", habe ich darüber geschrieben.

Für das ektopische ACTH-Syndrom ist ein negativer kleiner Dexamethason-Test charakteristisch, der auf einen großen Dexamethason-Test hinweist.

Bei einem ektopischen ACTH-Syndrom ist der Test negativ. Dann wird die Definition von ACTH im Blut zugewiesen. Die Sekretion von ACTH bei dieser Erkrankung erfolgt mit einem gestörten Rhythmus. ACTH überschreitet die Norm 2-3 mal.

Auch für die Diagnose des ektopischen ACTH-Syndroms ist die Bestimmung des ACTH-Vorläufers (Proopiomelanocortin, Pro-ACTH) von Bedeutung. Mit dieser Krankheit ist dieses Niveau deutlich erhöht. Wenn die Itsenko-Cushing-Krankheit, das Verhältnis von Pro-ACTH / ACTH = 5: 1, dann für ektopische ACTH-Syndrom - 58: 1

Zur Identifizierung des primären Fokus beim ACTH-ektopischen Syndrom wird die Szintigraphie unter Verwendung von Indium-markiertem Somatostatin (Octreoscan) verwendet.

Behandlung von ACTH ektopischem Syndrom

Beim ektopischen ACTH-Syndrom hängt die Behandlung vom Ort und vom Ausmaß des Tumorprozesses ab. In den meisten Fällen ist eine radikale Behandlung aufgrund weit verbreiteter Metastasen nicht möglich. In bestimmten Fällen ist eine symptomatische Entfernung beider Nebennieren indiziert.

Symptomatische Behandlung von Komplikationen wird auch durchgeführt: Hypertonie, Diabetes mellitus, Osteoporose, Hypokaliämie.

Mit Wärme und Sorgfalt, Endokrinologin Dilyara Lebedeva

ACTH ist ein ektopisches Syndrom mit Hyperkortizismus. Klinischer Fall.

Das ACTH-ektopische Syndrom ist eine schwere multisymptomatische Erkrankung, die durch die Sekretion von Corticotropin-Releasing-Hormon (CRH) und / oder adrenokortikotropem Hormon (ACTH) durch einen ektopen Tumor (Apudom), eine vermehrte Produktion von Hormonen durch die Nebennierenrinde und die Entwicklung eines Krankheitsbildes verursacht wird

ACTH-produzierende Tumoren verschiedener Lokalisation stammen aus einer Gruppe von Zellen des diffusen neuroendokrinen Systems (DNES) oder APUD-System (aus dem englischen Wort APUD: Aminvorläuferaufnahme und Decarboxylierung). Apudozyten stammen aus Neuroektoderm. Zum ersten Mal wurde das Syndrom der ektopischen Hormonsekretion von G. Liddle et al. 1968 erhielt R. Gilleman den Nobelpreis für die Entwicklung der APUD-Theorie. Varietäten von ACTH-ektopischen Tumoren von DNES sind Karzinoide verschiedener Lokalisationen und Malignitätsgrade. Ektopische ACTH-Produktion findet sich in 10% aller Fälle des Cushing-Syndroms und in 25% der ACTH-abhängigen Variante des Cushing-Syndroms. 60% der ACTH-ektopischen Tumoren sind von Tumoren der Organe der Brusthöhle besetzt, darunter: 1) bronchopulmonales Karzinoid, gekennzeichnet durch langsames Tumorwachstum und lange Lebenserwartung - 36-46% aller ACTH-ektopischen Tumoren, 2) kleinzelligem Lungenkrebs, durch schnelle gekennzeichnet Wachstum und frühe Verallgemeinerung des Prozesses - 8-20%; 3) Thymus Karzinoid, in den meisten Fällen mit paraneoplastischen Syndromen assoziiert - 8-10%. Die Prävalenz von Lungenkarziden beträgt 0, 7-4, 8 pro 100 000 Einwohner (2% aller primären Lungentumoren). Die Prävalenz der typischen karzinoiden Lunge beträgt 7-25% aller Karzinoide. Die ACTH-produzierende Variante des Lungenkarzinoids ist 1-2% aller Lungenkarzinoide. Im Alter von weniger als 50 Jahren dominieren Frauen mit TK und AK der Lunge, nach 50 Jahren sind diese Karzinoide bei Männern und Frauen gleichermaßen verbreitet.

Das klinische Bild ist durch starke Hyperpigmentierung der Haut und Schleimhäute, progressive Muskelschwäche gekennzeichnet, besonders ausgeprägt in den unteren Extremitäten (es ist oft unmöglich, vom Stuhl aufzustehen), Fettleibigkeit mit Ablagerung von Fett im Torso, Gesicht und Hals, das Auftreten von Dehnungsstreifen auf der Haut einer zyanotischen cyanotischen Farbe, ein Anstieg Blutdruck, klinische Zeichen der Osteoporose erscheinen. Es besteht eine Tendenz zu entzündlichen Prozessen. Frauen haben Amenorrhoe, Hirsutismus, Hypertrichose. Bei Männern ist die Potenz gestört, Gynäkomastie entwickelt sich, die Stimme verändert sich. Es gibt Anzeichen von Diabetes.

Die Diagnose von Patienten mit ektopischem ACTH-Syndrom besteht in der Bestimmung einer erhöhten Produktion von ACTH, Cortisol und Auswertung des Tagesrhythmus der Cortisolsekretion, topischer Diagnose zur Erkennung von Tumorlokalisation, Differentialdiagnose von Hyperkortizismus und zusätzlichen Untersuchungsmethoden zur Klärung der Schwere der Erkrankung.

Der ACTH-Gehalt im Plasma ist ein wichtiger Indikator für die Diagnose des ektopischen Syndroms. Sein Gehalt steigt gewöhnlich von 100 bis 1000 pg / ml und darüber. Fast 1/3 der Patienten mit ektopem Sekretionssyndrom ACTH kann den gleichen Anstieg in der Höhe dieses Hormons wie bei der Krankheit Isenko-Cushing haben.

Im diagnostischen Plan für das Syndrom der ektopischen Produktion von ACTH sind eine Erhöhung des Corticotropin-Gehalts über 200 pg / ml und die Ergebnisse der selektiven Bestimmung des Gehaltes an adrenocorticotropem Hormon in verschiedenen Venen wichtig. Eine wichtige Rolle bei der Diagnose des Syndroms der ektopischen Produktion von ACTH spielt das Verhältnis der ACTH-Konzentration, die durch Katheterisierung des unteren temporalen Sinus erhalten wird, zu dem gleichzeitig bestimmten Pegel des Hormons in der peripheren Vene. Diese Zahl liegt bei ektopen Tumoren bei 1, 5 und darunter, während sie bei der Itsenko-Cushing-Krankheit zwischen 2, 2 und 16, 7 liegt. Die Autoren glauben, dass der im unteren Temporalsinus gewonnene ACTH-Index zuverlässiger ist in der Vena jugularis.

Für die topische Diagnose eines ektopischen Tumors wird eine retrograde Katheterisierung der unteren und oberen Hohlvene verwendet, und Blut wird getrennt von der rechten und linken Nebenniere entnommen. Untersuchungen des ACTH-Gehalts in diesen Proben ermöglichen den Nachweis eines ektopen Tumors.

Die topische Diagnose von ektopischen Tumoren ist schwierig. Neben der selektiven Bestimmung von ACTH werden verschiedene radiologische Methoden und Computertomographie für diesen Zweck verwendet. Die Suche sollte mit einer Studie der Brust als der Bereich der häufigsten Lokalisation von ektopischen Tumoren beginnen. Zur Bestimmung der Hauptgruppe von Tumoren der Brust (Lunge und Bronchien) wurde eine tomographische Untersuchung der Lunge verwendet. Oft sind die Herde des Hautzellkarzinoms dieses Organs sehr klein, schlecht und in letzter Zeit diagnostiziert, oft nach der Entfernung der Nebennieren, 3-4 Jahre nach Beginn des Syndroms.

Behandlung. Ziel der Behandlung ist es, den Tumor als ACTH-Quelle zu entfernen und die Funktion der Nebennierenrinde zu normalisieren. Die Wahl der Behandlung für das Syndrom der ektopischen Produktion von ACTH hängt von der Lage des Tumors, der Größe des Tumorprozesses und dem allgemeinen Zustand des Patienten ab. In Fällen von Tumorinoperabilität werden Strahlentherapie und chemotherapeutische Behandlung verwendet.

All dies zeigt die große Bedeutung und Relevanz der Akkumulation von klinischer Erfahrung bei der erfolgreichen Behandlung jedes einzelnen Patienten, der an ACTH-ES leidet.

Klinischer Fall.

Im November 2014 wurde ein 53-jähriger Patient mit Beschwerden über Muskelschwäche ins Krankenhaus eingeliefert, wobei der Blutdruck auf 160/90 mm anstieg. Hg, Schwitzen, Schlaflosigkeit, Gesichtsrötung, Klingeln, Tinnitus. Appetitlosigkeit, Trockenheit und Bitterkeit im Mund.

Von der Anamnese: ich krank für ein Jahr hält, wenn er zum ersten Mal zu einem erhöhten Blutdruck 160/100, Glucosespiegel bis zu 6 Blut zeigte, 5 sind auf einer konstanten hypotensiven Therapie, Diät-Therapie mit Einschränkung von Kohlenhydraten. Im Juni 2014 während der Untersuchung eine Kompressionsfraktur des 8. Brustwirbels. Laut Röntgen-Densitometrie der Wirbelsäule wurde eine Abnahme der BMD auf Osteoporose beobachtet. Osteoporose wurde mit Zendronsäure 5 mg (Asklasta 100 ml) in / Tropf behandelt. Seit September 2014 bemerkte er das Auftreten einer zunehmenden Muskelschwäche in den Beinen, eine Erhöhung des Blutdrucks auf 160/90 mm. Hg st, bis 9 0. Im November 2014 Blutzucker erhöht und an den endocrinologist adressierte, in Verbindung mit den oben genannten Beschwerden FGBI "Clinical bolnitsa№1" HPA RF hospitalisiert, wobei während der Untersuchung eine Reduktion der K + 1 zeigte, 6 mmol / l., Reduktion von Natrium auf 130 mmol / l, Hyperglykämie auf 11, 2 mmol / l.

Bei der Untersuchung: Die Haut ist sauber, trocken. Hyperämie des Gesichts, des Halses. Zungenpink mit weißer Blüte. Subkutanes Fett ist, vor allem für Bauchtyp Verteilung dysplastischen, Ablagerung im Schultergürtel, supra-Räume des Halswirbels zu stark entwickelt. Bei Betrachtung ist die Schilddrüse nicht vergrößert, die Palpation ist heterogen, hauptsächlich links, dicht, schmerzlos. Tremor ist nicht. Str. Nein. HÖLLE 137/100. mm Hg St, Puls 78 Schläge / min. Hocker 1-2 mal am Tag, Urinieren ist normal.

Data Labatory Bluttests für die Zulassung:

Kalium 1.60 (3.60-5.30) mmol / l, Natrium 130 (135-152) mmol / l.

CBC: Leukozyten (WBC) 24. (12 4-9 10) E9 / L, Blutplättchen (PLT), 142 (180-320) x10e9 / L Hämoglobin (HGB), 157 (130-160) g / L Erythrozyten ( RBC) 5. 23-5,5 10e12 / l, ESR 4-6-20 mm / Stunde.

Hormoneller Bluttest:

TTG 0. 05 (0. 35-4. 94) mkIE / ml T3 frei 3. 2 (2. 63-5. 7) pmol / l T4-freies Thyroxin 12. 3 (9-19. 5) pmol / L, TPO 0 (61-5), IU / ml, AT-TG 0. 6 (11-4) IU / ml, C-Peptid, 3. 18 (0. 78-5. 19) pmol / l STG weniger als 0, 2mu / l.

8 Uhr: Adrenocorticotropes Hormon 47. 2 pmol / l (1. 6 - 13. 9)

8 Uhr: Cortisol (Cortisol) 3390 (138 - 635) nmol / l

23h: Adrenocorticotropes Hormon 35. 8 pmol / l

23h: Cortisol (Cortisol) 3090 nmol / l

Analyse des täglichen Urins auf Cortisol: Cortisol 25113 (262, 10 - 4083, 30) nmol / Tag.

MRT des Gehirns: fokale Pathologie wurde nicht erkannt.

CT-Scan der Brust: Kleine periphere Bildung des mittleren Lappens der rechten Lunge. (In S4 des mittleren Lappens der rechten Lunge ist die Bildung einer ovalen Form als Weichteilbildung einer homogenen Struktur mit klaren, geraden Konturen definiert, p bis zu 7x9x7mm). Anzeichen für hämodynamische Störungen im ICC. Bilateraler kleiner Hydrothorax. Diffuse Hyperplasie der Nebennieren.

MSCT der Bauchhöhle mit Kontrastmittel: In S4 des rechten Leberlappens ist eine hyperextensive Ausbildung mit gleichmäßig klaren Konturen zu sehen, p 16x19mm, die keine kontrastierende Präparation ansammelt. Rechte und linke Nieren der üblichen Form. Im mittleren Segment der linken Niere -kist r 16x21mm. Es gibt eine ungleichmäßige Verdickung der linken Nebenniere bis zu 25 mm, der Körper und das mediale Bein der rechten Nebenniere bis zu 10 mm. Minimaler linksseitiger Hydrothorax. Einzelner fokaler Verschluss des Lungengewebes der rechten Lunge.

Vordiagnostik: ACTH-ektopisches Syndrom mit starkem Hyperkortizismus. Wasser- und Elektrolytstörungen: Hypokaliämie. Hyperplasie beider Nebennieren. Bildung Mittellappen der rechten Lunge. Steroiddiabetes mellitus auf Insulintherapie. Systemische Steroid-Osteoporose. Kompressionsfraktur des 8. Brustwirbels von 06. 14g. Angst und depressive Störung. Hypertonie II Bühne., Klasse 3, Risiko4. NC IIFC (HYHA). Oberflächliche Gastroduodenitis. Oberflächliche Kolitis. Chronische Pyelonephritis, Remission. Zyste der linken Niere.

Behandlung: 1. Ketoconazol 200mg 4 mal am Tag. 2. Veroshpiron 300mg pro Tag. 3. Kaliya Normin 1Tab 3 mal am Tag. (1200mg pro Tag) mit positiver Dynamik.

Dann wurde der Patient in FGBU Enz für die selektive Gewinnung von Blut aus den unteren Nasennebenhöhlen im Krankenhaus die Entstehung von schweren endogenem Hyperkortisolismus mit der Entwicklung von Steroid-Diabetes, Steroid Osteoporose, Hypertonie, Hypokaliämie zu klären, stark erhöhten Gehalt an Cortisol im täglichen Urin 14496nmol / Tag (bis zu 635), mit hoher ACTH-Blutspiegel 47, 2/35, 8nmol / l (bis 13, 9). Im Hinblick auf dem selektiven Abtastdaten Blut und Gehirn MRI Daten schließen die Anwesenheit von zentralem Genesis Hypercortisolismus und das Vorhandensein der rechten Lunge Bildung IVsegmente p 7, 0H9, 0h7, 0mm chirurgische Behandlung der Formation.

18. 12. Bei 14 g wurde eine mediane Lobektomie rechts mit mediastinaler Lymphknotendissektion durchgeführt.

In der frühen postoperativen Phase gab es eine Abnahme des Cortisolspiegels von 1573, 4 nmol / l auf 364 nmol / l, der ACTH-Spiegel sank auf 2,8 mg / ml. Für die Nebenniereninsuffizienz wurde Solu-Cortef nach dem folgenden Schema behandelt: 300 mg IV (18. 12. 2014) und 100 mg 2-mal täglich. So hatte ein Patient 8 Tage nach der Operation für ACTH-ektopische Syndrom klinische und Labordaten über die Entwicklung von sekundären Nebennierenrindeninsuffizienz. Korrektur der Hormonersatztherapie der Nebennierenrindeninsuffizienz wurde mit einer Erhöhung der Dosis von Cortef auf 40 mg pro Tag durchgeführt, vor dem Hintergrund, dass er eine Verbesserung des Allgemeinzustandes feststellte.

Nach histologischen und immunhistochemischen Untersuchungen im Untersuchungsmaterial wird auf die morphologischen Muster von hochwertigem neuroendokrinen Lungentumor (typisch Karzinoid) geliefert.

СD 56 (Cell Margue, Klon 123³), der Index des Proliferationsmarkers Ki67 ist gleich 3, 5%. pT1pN0, cM0.

Klinische Diagnose: ektopische ACTH-Syndrom mit schwerer Hyperkortisolismus, Remission nach der rechten Mitte lobectomy mit mediastinalen Lymphknotendissektion auf 18. 12. 2014. Sekundäre Nebenniereninsuffizienz. Steroid Diabetes, Entschädigung. Steroid-Osteoporose. Kompressionsfraktur des 8. Brustwirbels von 06. 14g. Angst und depressive Störung.

Vor dem Hintergrund der resultierenden Hormonersatztherapie wurden keine klinischen Zeichen einer Nebenniereninsuffizienz festgestellt. Nach 1, 5 Monaten die schrittweise Abschaffung der Hormonersatztherapie. Mit dynamischer Beobachtung nach 3 und 6 Monaten, Hormone ACTH, Cortisol ist innerhalb der normalen Grenzen. Normoglykämie und Normalisierung des Blutdrucks werden ebenfalls notiert.

Dieser Fallbericht veranschaulicht die mögliche Schwierigkeit der Diagnose eines ACTH-ektopischen Syndroms. In Verbindung mit dem oben, müssen Sie eine Vielzahl von Laboruntersuchungen und bildgebenden Untersuchungen verwenden, sowie anhaltend dynamische Überwachung von Patienten alle 6 Monate durchzuführen, auch wenn die Quelle der ektopische ACTH-Produktion seit Jahren unentdeckt bleibt.

Derzeit ist die beste Option für die meisten Patienten mit einer nicht identifizierbaren Quelle der ektopischen Hormonsekretion bilaterale Adrenalektomie gefolgt von Hormonersatztherapie. Die Operation sollte nicht verschoben werden, da die Risiken während der Operation parallel zu der Schwere und dem Grad des Hyperkortizismus zunehmen.

Artikel hinzugefügt 11. Mai 2016

Diagnose des Syndroms der ektopischen Produktion von ACTH

Störungen in der Produktion, die durch die Produktion von ACTH durch gutartige oder bösartige Neoplasmen außerhalb der Hypophyse entstehen können, werden als ACTH ektopisches Produktionssyndrom bezeichnet. Diagnose und Behandlung treten sehr schwer auf, da diese Pathologie einen großen symptomatischen Bereich und einen schweren Verlauf aufweist.

Anzeichen für einen pathologischen Zustand

Ektopische ACTH-Produktion Syndrom verursacht die Sekretion von Corticotropin-Releasing-Hormon (CRH) oder adrenocorticotropes Hormon (ACTH) ectopic Tumors. Zur gleichen Zeit eine Erhöhung der Produktion von Hormonen wie Cortisol in der Nebennierenrinde und die Entwicklung der symptomatischen Bild von Cushing.

Das Auftreten von Pathologie wird am häufigsten bei Männern und Frauen im Alter von 50 bis 60 Jahren beobachtet. Das Auftreten eines ACTH-ektopischen Syndroms aufgrund eines Ozean-Zellkarzinoms wird bei jungen männlichen Rauchern beobachtet.

Die folgenden Symptome helfen, das Auftreten der Krankheit zu vermuten:

  • erhöhte Muskelschwäche mit seiner schnellen Zunahme;
  • Hyperpigmentierung der Haut und der Schleimhäute;
  • Fettleibigkeit, mit der Ansammlung von Fettdepots im Körper, Gesicht und Hals;
  • die Gesichtshaut erhält eine violett-cyanfarbene Tönung;
  • erhöhter Blutdruck und bei längerer Hypertonie - Nephrosklerose, mit einer möglichen Komplikation in Form von Nierenversagen;
  • Tachykardie;
  • Koronarinsuffizienz;
  • atypisches Auftreten von Bronchitis und Lungenentzündung;
  • Sodbrennen;
  • Steroidgeschwüre;
  • abnorme Leberfunktion;
  • Schmerzen in der Oberbauchgegend;
  • Hyperkalziurie;
  • Urolithiasis;
  • Anzeichen von Osteoporose;
  • ausgeprägte Neigung zu entzündlichen Prozessen.

Charakteristisch für das Weibchen ist das Auftreten von Hirsutismus (Haarwuchs beim androgenen Menschen), Amenorrhoe und Hypertrichose. Bei Männern gibt es atypische Symptome, die sich als beeinträchtigte Potenz, Gynäkomastie, das Auftreten von Diabetes mellitus und Veränderungen des Tonus äußern.

Auch Patienten haben Abweichungen vom Nervensystem. Patienten klagen über erhöhte Reizbarkeit und Aggressivität, Kopfschmerzen, Gedächtnisverlust, eine Neigung zu Depressionen und häufige psycho-emotionale Störungen.

Beim ektopischen ACTH-Syndrom treten nicht alle Symptome sofort auf. Ihre Manifestation hängt vom Ort der Tumorbildung ab.

Im Falle der Bestimmung ACTH eines ektopischen Syndroms mit klassischen Anzeichen von Hyperkortizismus wird die Pathologie in 2-3 Monaten gebildet und ist schwerwiegend. Bei einigen Patienten kann die Krankheit wie bei der Hypophysen-Ätiologie langsam auftreten. Diese klinischen Optionen sind mit der Art der Sekretion von pathologischen Neoplasmen verbunden, da ektopische Tumorbildungen ACTH-Formen mit mehr oder weniger Aktivität als ein vollwertiges ACTH erzeugen können.

Ursachen des Syndroms

Die Entwicklung des ektopischen adrenocorticotropen Hormonsyndroms wird durch das Vorhandensein von ektopischen Tumoren, meist maligne, ausgelöst.

Diese Tumore umfassen:

  • Bronchialobstruktionssyndrom;
  • Thymuskrebs;
  • Schilddrüsenadenom;
  • bösartige Karzinome des Verdauungssystems;
  • Glucoeterom;
  • Adenokarzinom oder Zystodenokarzinom;
  • weibliches genitales Mikrocarzinom;
  • maligne Neoplasien der Mediastinumorgane.

Diese Tumore produzieren ACTH-ähnliche biologisch aktive Substanzen, die das Niveau des natürlichen adrenocorticotropen Hormons erhöhen und eine verstärkte Produktion anderer Hormone hervorrufen. Eine erhöhte Produktion von ACTH verstärkt die Funktion der Strahlzone und der inneren Schicht der Nebennierenrinde. Und ein Überschuss an Kortikosteroiden stimuliert das Auftreten der Hauptsymptome der Pathologie.

Grundsätze der Diagnose

Diagnose adrenocorticotropic ektopischen Syndrom besteht aus mehreren Arten von Studien:

  • ein Blut- und Urintest zur Bestimmung des ACTH- und Cortisolspiegels sowie anderer pathologischer Komponenten;
  • topische Diagnose, um den Ort des Tumors zu erkennen;
  • Differentialdiagnose des Hyperkortisolismus und zusätzliche Untersuchungsmethoden zur Bestimmung der Schwere des pathologischen Syndroms.

Blut Analyse

Erhöhte Spiegel von adrenocorticotropem Hormon im Blutplasma ist eine Schlüsselstudie zur Bestimmung des pathologischen Zustands. Die Menge an ACTH kann von 100 auf 1000 pg / ml und mehr ansteigen. Wie auch die Kennziffern kortikotropin erreichen die Streifen 200 pg / ml und mehr.

Urinanalyse

Bei der Analyse von Urin bei der Diagnose der ektopischen Produktion des ACTH-Syndroms werden Proteine, Erythrozyten, Proteine ​​und Zellverbände der Nierentubuli gefunden. Die Studie bestätigt erhöhte Cortisolspiegel im Urin und 17-ACS, 17-KS. Der tägliche Rhythmus von Adrenocorticotropin und Kortikosteroiden ist verzerrt.

Aktuelle Diagnose

Die topische Diagnose wird nach der Methode der tomographischen Studien durchgeführt, die Fotografien der Lungen werden genommen und es wird die Ultraschalluntersuchung durchgeführt. Diese Studien helfen, den Ort des Tumors im Körper zu bestimmen.

Die Suche nach ektopen Tumorformationen sollte mit der Untersuchung der Brust beginnen, da diese Gegend der häufigste Bereich für das Auftreten von pathologischen Neoplasmen ist. Um Tumoren in der Brust (Tumoren der Lunge und Bronchien) zu finden, verwendet Tomographie der Lunge.

Die Herde von Haferzellkarzinomen sind klein, daher werden sie hart und langfristig diagnostiziert, meist nach der Elimination der Nebenniere, die 3-4 Jahre nach dem Auftreten eines pathologischen Zustands erreicht wird.

Tumore der Organe des Mediastinums sind auf der lateralen Röntgenaufnahme oder in Studien mit tomographischen Methoden deutlich sichtbar.

Adenome und Schilddrüsenkarzinome werden durch Scannen von 1311 oder durch Radioisotop-Scannen von "kalten" Knoten nachgewiesen. In 50% der Fälle von pathologischen Tumoren im Sternum erscheint kleinzelliges Karzinom. Der zweite Platz in Bezug auf die Prävalenz wird von Thymustumoren und dann von Karzinoidtumoren mit bronchopulmonaler Lokalisation eingenommen.

Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnose wird gestellt, wenn die Isenko-Cushing-Krankheit vermutet wird. Nehmen Sie dazu diagnostische Tests mit einem synthetischen Glucocorticosteroid (Thorn-Test) und einem Inhibitor des Enzyms llp-Hydroxylase vor.

Die Prognose für die Behandlung und den Verlauf eines pathologischen Zustands hängt von der Lage des Tumors, der Schwere, dem Vorhandensein von pathologischen Komplikationen und sekundären Krankheitsherden ab.

Behandlung von ACTH ektopischem Syndrom

Die Behandlung des ACTH-ektopischen Syndroms besteht darin, einen malignen Nicht-Hypophysentumor zu entfernen, der ein adrenocorticotropes Hormon produziert und die Funktion der Nebennierenrinde normalisiert. Die Therapie erfolgt in Abhängigkeit vom Ort der Tumorbildung, der Ausdehnung des Adenom-Prozesses und der Schwere des ausgeprägten Hyperkortizismus.

Aber in einigen Fällen ist der Tumor inoperabel. In dieser Situation werden Strahlentherapie und chemotherapeutische Behandlung als Behandlung verwendet.

Um den Zustand des Patienten zu optimieren und Zeichen von Hypercortisolismus zu entfernen, werden Steroidogeneseinhibitoren verschrieben. Es kann solche Drogen sein:

  • Methyrapon wird 500 mg oral dreimal täglich verabreicht, wobei die Dosis allmählich auf eine Tagesrate von 6 g erhöht wird.
  • Mitotan wird einmal täglich mit 0,5 g eingenommen, wobei die Dosis regelmäßig auf maximal 3-4 g pro Tag erhöht wird.
  • Ketoconazol wird oral einmal täglich 400 - 1200 mg angewendet. Die genaue Dosierung wird vom behandelnden Arzt abhängig von der Schwere der Erkrankung festgelegt.

Eine Alternative zur Blockierung von Corticosteroidrezeptoren sind Rezeptorblocker für Glucocorticosteroide und Progesteron. Diese Gruppe von Medikamenten umfasst Mifepriston.

Die Schwere des Hyperkortisolismus und das Fortschreiten der Pathologie erfordern eine symptomatische Behandlung. Folgende Gruppen von Drogen werden dafür verwendet:

  • Antihypertensiva werden verwendet, um den Blutdruck zu senken und Nachlast aus dem Myokard zu entlasten.
  • Spironolacton ist eine Medikamentengruppe von Aldosteron-Antagonisten. Mit ektopischem Syndrom stellt ACTH die Funktion der Nieren wieder her, hemmt Nierenversagen.
  • Kaliumpräparate ergänzen die Kaliumreserven im Körper, die mit Hyperkortizismus abnehmen.
  • Hypoglykämische Medikamente reduzieren Überempfindlichkeit gegen entzündliche Prozesse.
  • Anti-Osteoporose-Mittel hemmen die Entwicklung von Osteoporose, stärken das Knochengewebe.

Ein positives Ergebnis der Krankheit hängt von der Zeit des Nachweises des pathologischen Zustands, dem korrekten Finden ätiologischer Faktoren und der Angemessenheit der Behandlung ab. Bei rechtzeitiger Erkennung der Erkrankung ist die medizinische Prognose günstig.

Eine negative Prognose wird durch die Schwere des Hypercortisolismus bestimmt. Das Hauptrisiko für den Körper ist die Pathologie des Herz-Kreislauf-Systems: Myokardinfarkt, Kreislaufversagen mit möglichem Sauerstoffmangel des Myokards. Verletzungen der Knochenbildung bestimmen auch die negative Prognose der Pathologie, insbesondere Osteoporose, atypische Frakturen und Störungen der motorischen Aktivität.

Die ektopische Produktion eines adrenocorticotropen Hormons ist eine ernsthafte Erkrankung, die eine komplexe und langwierige Diagnose und eine nicht weniger komplexe Behandlung erfordert. Das Auftreten von ektopen Tumoren kann nach 3-5 Jahren nachgewiesen werden, wenn die Pathologie einen hohen Schweregrad angenommen hat, der den therapeutischen Mechanismus erschwert.

Diagnose des ACTH Ektopischen Syndroms

Das Vorliegen einer ektopischen Produktion des ACTH-Syndroms kann mit einem schnellen Anstieg von Patienten mit Muskelschwäche und einer Art Hyperpigmentierung vermutet werden. Das Syndrom entwickelt sich bei Männern und Frauen oft gleich häufig zwischen 50 und 60 Jahren, während die Isenko-Cushing-Krankheit zwischen 20 und 40 Jahren und bei Frauen dreimal häufiger auftritt als bei Männern. In den meisten Fällen bekommen Frauen es nach der Geburt. Das Syndrom der ektopischen Produktion von ACTH, das durch das Oszele-Zell-Karzinom verursacht wird, ist dagegen häufiger bei jungen männlichen Rauchern. Selten wird bei Kindern und älteren Menschen ein ektopes ACTH-Produktionssyndrom beobachtet.

Ein seltener Fall von ektopischem Produktionssyndrom von adrenocorticotropem Hormon, verursacht durch Nephroblastom, wurde bei einem 5-jährigen Japaner beschrieben. Innerhalb von 2 Monaten entwickelte das Kind cushingoides Fettleibigkeit, Rundheit des Gesichts, Verdunkelung der Haut, sexuelle Entwicklung war mit dem Alter konsistent. Der Blutdruck stieg auf 190/130 mm Hg. Art., Der Kaliumgehalt im Plasma betrug 3,9 mmol / l. Ein signifikanter Anstieg von 17-ACS und 17-COP im täglichen Urin wurde gefunden. Intravenöse Pyelographie zeigte eine Störung in der Konfiguration der linken Niere, und in der selektiven Nierenarteriographie wurde eine Verletzung der Blutzirkulation in seinem unteren Teil gefunden. Auf der Operation wurde der Tumor entfernt - Nephroblastom, Metastasen wurden nicht erkannt. Der Tumor synthetisierte "großes" ACTH, Beta-Lipotropin, Endorphin-Beta und Corticotropin freisetzende Aktivität. Nach Entfernung des Nierentumors bildeten sich die Symptome des Hypercortisolismus zurück und die Nebennierenfunktion normalisierte sich.

Die Diagnose der ektopischen Produktion des ACTH-Syndroms besteht aus den klinischen Manifestationen der Erkrankung, der Bestimmung der Funktion des hypothalamisch-adrenalen Systems und der topischen Diagnose eines ektopischen Tumors.

Die Merkmale des klinischen Bildes des Hypercortisolismus, die charakteristisch für einen ektopischen Tumor sind, sind das Fehlen von Fettleibigkeit, ausgeprägte Muskelschwäche, Hyperpigmentierung der Haut, Schwellung des Gesichts, Extremitäten, Symptome einer Krebsintoxikation. Bei der Entwicklung eines ektopischen ACTH-Produktionssyndroms mit typischen Manifestationen des Hypercortisolismus entwickelt sich die Erkrankung innerhalb weniger Monate und ist schwerwiegend. Bei einigen Patienten kann sich die Krankheit langsam entwickeln, wie in der Hypophyse. Diese Varianten des klinischen Verlaufs der ektopischen Sekretion von ACTH sind mit der Art der Sekretion von Tumoren verbunden, da ektopische Tumore Formen von ACTH mit mehr und weniger Aktivität als ACTH sezernieren können.

Die adrenale Funktion des ektopen adrenocorticotropen Hormonsekretionssyndroms ist gekennzeichnet durch einen signifikanten Anstieg von 17-OX und 17-KS im Urin, sehr hohen Plasmacortisolspiegeln und erhöhten Sekretionsraten von Cortisol und Corticosteron im Vergleich zu anderen Formen von Hyperkortizismus. Wenn bei der Cushing-Krankheit die Cortisolsekretionsrate um 100 mg / Tag schwankt, beträgt sie bei ektopischen Tumoren 200-300 mg / Tag.

Der ACTH-Gehalt im Plasma ist ein wichtiger Indikator für die Diagnose des ektopischen Syndroms. Sein Gehalt steigt gewöhnlich von 100 bis 1000 pg / ml und darüber. Fast 1/3 der Patienten mit ektopem Sekretionssyndrom ACTH kann den gleichen Anstieg in der Höhe dieses Hormons haben, wie bei der Itsenko-Cushing-Krankheit.

Im diagnostischen Plan für das Syndrom der ektopischen Produktion von ACTH sind eine Erhöhung des Corticotropin-Gehalts über 200 pg / ml und die Ergebnisse der selektiven Bestimmung des Gehaltes an adrenocorticotropem Hormon in verschiedenen Venen wichtig. Eine wichtige Rolle bei der Diagnose des Syndroms der ektopischen Produktion von ACTH spielt das Verhältnis der ACTH-Konzentration, die durch Katheterisierung des unteren temporalen Sinus erhalten wird, zu dem gleichzeitig bestimmten Pegel des Hormons in der peripheren Vene. Diese Zahl liegt bei ektopischen Tumoren bei 1,5 und darunter, während sie bei der Itsenko-Cushing-Krankheit zwischen 2,2 und 16,7 liegt. Die Autoren glauben, dass die Verwendung des ACTH-Index, der im unteren Temporalsinus erhalten wird, zuverlässiger ist als in der Jugularvene.

Für die topische Diagnose eines ektopischen Tumors wird eine retrograde Katheterisierung der unteren und oberen Hohlvene verwendet, und Blut wird getrennt von der rechten und linken Nebenniere entnommen. Untersuchungen des ACTH-Gehalts in diesen Proben ermöglichen den Nachweis eines ektopen Tumors.

Ein ACTH-ektopisches Syndrom, das durch einen Tumor des Nebennierenmarks verursacht wurde, wurde durch Bestimmung des ACTH-Gehalts in venösem Blut nachgewiesen, das durch retrograde Katheterisierung der unteren Hohlvene erhalten wurde. Es wird gezeigt, dass der Tumor ACTH und MSH sekretiert. In Wien, von der rechten Nebenniere ausgehend, war das ACTH-Niveau höher als von links. Bei ihm wurde ein Tumor der rechten Nebenniere diagnostiziert. Die histologische Untersuchung ergab ein Paragangliom aus dem Nebennierenmark und Hyperplasie der Nebennierenrinde. Die Lokalisation des Syndroms der ektopischen Sekretion von ACTH in Mediastinum, Schilddrüse, Pankreas und anderen Organen ist möglich bei der Bestimmung von ACTH im Blut, das durch die Drainage des Lungen- und Milzvenensystems erhalten wird. Bei ektopen Tumoren mit Hypercortisolismus wird die Reaktion des Hypophysen-Nebennieren-Systems auf die Gabe von Dexamethason, Metapyron und Lysin-Vasopressin meist nicht beobachtet. Dies liegt daran, dass der Tumor autonom ACTH sekretiert, was wiederum die Sekretion von Hormonen durch die Nebennierenrinde stimuliert und deren Hyperplasie verursacht. Hypercortisolämie hemmt die Sekretion von Hypophysen-ACTH. Daher wird nach der Verabreichung von exogenen Kortikosteroiden (Dexamethason) und ACTH-Stimulanzien (Metopiron und Lysin-Vasopressin) die Sekretion von adrenocorticotropem Hormon bei den meisten Patienten mit ektopischer ACTH-Produktion nicht aktiviert und verlangsamt sich nicht. Es wurde jedoch eine Anzahl von Fällen berichtet, bei denen bei Patienten mit einem ektopisierten Tumor die ACTH-Spiegel im Blut und 17-ACS im Urin durch intravenöse und orale Verabreichung von großen Dosen Dexamethason reduziert wurden. Einige Patienten reagieren auf die Verabreichung von Metopyron. Eine positive Reaktion auf Dexamethason und Metopiron wird festgestellt, wenn ein ektopischer Tumor Corticoliberin absondert. Dies ist auf zwei Gründe zurückzuführen: die Aufrechterhaltung der hypothalamisch-hypophysären Beziehung und die Möglichkeit, dass primäre Tumorzellen auf Metopiron ansprechen, d. H. Auf eine Abnahme der Plasma-Cortisolspiegel.

Corticoliberin-Produkte wurden bei einem Patienten mit Dickdarmkrebs gefunden, der wiederum die Corticotrophen der Hypophyse stimulierte, und dies führte zur Erhaltung der Fähigkeit der Hypophyse, auf eine Verringerung der Cortisolspiegel zu reagieren, die durch die Verabreichung von Metopyron verursacht wurde. Die Autoren schlagen auch eine zweite Erklärung für die positive Reaktion der Patienten auf dieses Medikament vor. Der kortikotrope Faktor, der von einem ektopischen Tumor erzeugt wird, stimuliert die Sekretion von ACTH in ihm, was eine Nebennierenhyperplasie verursacht. Hyperkortisolämie unterdrückt die hypothalamisch-hypophysäre Funktion vollständig. Daher tritt ein Anstieg von ACTH als Reaktion auf Metopiron nicht auf der Ebene der Hypophyse auf, sondern in einem Tumor (in diesem Fall bei Darmkrebs). Ein hypothetisches Schema möglicher physiologischer Beziehungen bei ektopischen Tumoren zwischen dem Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-System und einem Tumor, der CRH-ACTH produziert, wird gegeben. Unter diesen Bedingungen stimulieren Tumorhormone gleichzeitig die Funktion der Hypophyse und der Nebennieren im Körper des Patienten. Ihre Funktion wird also durch eine doppelte Stimulation - ACTH-Hypophyse und Tumor - beeinflusst. Das Prinzip der "Rückkopplung" ist zwischen dem Tumor und den Nebennieren nicht ausgeschlossen. Die Schwierigkeit, das Syndrom der ektopischen Produktion von ACTH zu diagnostizieren, liegt in der Tatsache, dass in einigen Tumoren eine periodische Sekretion von Corticotropin und Corticosteroiden stattfindet. Der Mechanismus dieses Phänomens wurde noch nicht vollständig untersucht, ist jedoch mit einer ungleichmäßigen Tumorentwicklung oder mit Blutungen, die bei ektopischen Tumoren auftreten, verbunden. Es gab mehrere Fälle von periodischer Sekretion von Hormonen durch Karzinoide der Lunge, Thymus und Phäochromozytom.

Es ist möglich, dass die zyklische Sekretion, die in Tumoren mit ektopischer Produktion von ACTH beobachtet wird, die Ergebnisse von Tests mit Dexamethason und Metopiron beeinflusst. Daher ist die Interpretation der erhaltenen Daten manchmal schwierig, zum Beispiel mit einer paradoxen Zunahme von Kortikosteroiden bei der Verschreibung von Dexamethason.

Die topische Diagnose von ektopischen Tumoren ist schwierig. Neben der selektiven Bestimmung von ACTH werden verschiedene radiologische Methoden und Computertomographie für diesen Zweck verwendet. Die Suche sollte mit einer Studie der Brust als der Bereich der häufigsten Lokalisation von ektopischen Tumoren beginnen. Zur Bestimmung der Hauptgruppe von Tumoren der Brust (Lunge und Bronchien) wurde eine tomographische Untersuchung der Lunge verwendet. Oft sind die Herde des Hautzellkarzinoms dieses Organs sehr klein, schlecht und in letzter Zeit diagnostiziert, oft nach der Entfernung der Nebennieren, 3-4 Jahre nach Beginn des Syndroms. Mediastinaltumoren (Thymome, Chemodektomie) sind meist auf lateralen Röntgenaufnahmen sichtbar oder werden durch Computertomographie nachgewiesen. Schilddrüsentumoren werden durch Scannen mit 131 1 oder Technetium in Form von "kalten" Stellen nachgewiesen. In der Hälfte der Fälle von Tumoren in der Brust lokalisiert, wird Hafer-Zell-Lungenkrebs gefunden, zweitens in Häufigkeit sind Thymus-Tumoren, dann Bronchialkarzinoid.

Die Diagnose und Behandlung von Patienten, bei denen das ektopische ACTH-Syndrom durch einen Pankreastumor verursacht wird, ist schwierig. Oft ist ein Tumor ein zufälliger Fund. Symptome der Krankheit hat mehrere Merkmale. So entwickelte ein Patient mit dem Itsenko-Cushing-Syndrom und einem Pankreas-Karzinoid mit multiplen Metastasen über mehrere Monate ausgeprägte Symptome von Hyperkortizismus, von denen eine hypokaliämische Alkalose, eine Hyperpigmentierung der Haut und eine fortschreitende Muskelschwäche eine Manifestation waren. Eine starke Abnahme des Kaliumgehalts im Blutserum kann durch eine hohe Cortisolsekretion (10 mal mehr als bei gesunden) und Corticosteron (4 mal höher als normal) erklärt werden.

Differentialdiagnose der ektopischen Produktion von ACTH. Die klinischen Manifestationen des Hyperkortisolismus sind bei verschiedenen Krankheitsursachen ähnlich - der Isenko-Cushing-Krankheit, der Nebennierentumor-Glukose und dem ektopischen ACTH-Syndrom. Nach 45 Jahren kann man eine andere Quelle von Hyperkortisolismus vermuten, nicht die von Itsenko-Cushing. Intensive Pigmentierung und schwere Hypokaliämie entsprechen fast immer dem Syndrom der ektopischen ACTH-Produktion, obwohl bei 10% der Patienten eine Hyperpigmentierung auch bei der Itsenko-Cushing-Krankheit beobachtet wird. Bei Patienten mit einem Tumor der Nebennierenrinde kommt es nie vor. Eine schwere Hypokaliämie kann sowohl bei der Itsenko-Cushing-Krankheit als auch bei schweren Patienten mit Glucos- teromen auftreten.

Differentialdiagnostische Kriterien Hypercortisolismus

Ektopes Cushing-Syndrom

Der Vorläufer von ACTH Proopiomelanocortin (POMC) wird von vielen bösartigen Tumoren produziert, aber ihnen fehlen normalerweise Enzyme, die POMC in biologisch aktives ACTH umwandeln.

Die Menge an ACTH, die für die Entwicklung des Cushing-Syndroms ausreichend ist, wird nur von einer kleinen Anzahl solcher Tumoren abgesondert. Anfänglich wurde das ektopische Cushing-Syndrom nur in Tumoren endokriner Gewebe (Inselzellkarzinom des Pankreas oder Phäochromozytom) gefunden, später wurde jedoch festgestellt, dass dieses Syndrom bei verschiedenen Tumoren auftreten kann.
Ektopische ACTH-Syndrom wurde in den frühen 1960er Jahren von Grant Liddle et al. bei Patienten mit malignen Tumoren (Haferzellen oder kleinzelligem Lungenkrebs). Später wurde dieses Syndrom auch in gutartigen Tumoren (insbesondere Karzinoiden) gefunden. Solche Tumore können für Monate und sogar Jahre verborgen bleiben. Die allmähliche Entwicklung von Zeichen des Cushing-Syndroms und relativ schwache biochemische Veränderungen machen die Differentialdiagnose viel schwieriger. Tumore können auch Corticotropin-Releasing-Hormon (CRH) produzieren, und in solchen Fällen ist es noch schwieriger, das paraneoplastische Cushing-Syndrom von der Hypophysen-Cushing-Krankheit zu unterscheiden. Einige Tumore sezernieren CRH zusammen mit ACTH. Ektopische CRH-Produkte wurden bei bronchialkarzinösem, medullärem Schilddrüsenkrebs und metastasierendem Prostatakrebs gefunden.

Differenzialdiagnose


Das Cushing-Syndrom (Zeichen und Symptome, die durch die unkontrollierte Produktion von Glucocorticoiden verursacht werden) kann verschiedene Ursachen haben, deren Aufklärung für eine erfolgreiche Behandlung notwendig ist. Seine Ursachen sind Hypersekretion von ACTH durch die Hypophyse (Cushing-Syndrom), Nebennierentumoren (oder ACTH-unabhängiges Cushing-Syndrom) und ektopisches ACTH-Syndrom. Bei 50-80% der Patienten wird das Cushing-Syndrom durch einen pathologischen Prozess in der Hypophyse, in 5-30% durch Adenome (und sehr selten durch Krebs) der Nebennieren und in 10-20% durch ektopische Sekretion von ACTH verursacht.
Ektopische ACTH-Syndrom kann von einer Vielzahl von Tumoren begleitet werden. Bösartige Tumoren, insbesondere kleinzelliger Lungenkrebs, überwogen in den ersten klassischen Beschreibungen dieses Syndroms. Die meisten Fälle von ektopischem ACTH-Syndrom sind jedoch mit gutartigen Tumoren assoziiert, einschließlich Lungen-Mikrokarzinoiden, die extrem schwierig zu erkennen sind.
Die Diagnose des Cushing-Syndroms wird anhand von klinischen Symptomen gestellt und durch biochemische Daten bestätigt: eine signifikante Erhöhung des freien Cortisolspiegels im täglichen Urin und das Fehlen einer Abnahme des Plasmas nach einem nächtlichen Suppressionstest mit 1 mg Dexamethason. Nachdem eine erhöhte Konzentration von Cortisol gefunden wurde, ist es notwendig, das ACTH-Niveau im Plasma zu bestimmen. Bei den klassischen Formen des ektopischen ACTH-Syndroms (meist bei Patienten mit malignen Lungentumoren) ist das ACTH-Niveau signifikant erhöht. Die Ergebnisse seiner Bestimmung in langsam wachsenden gutartigen Tumoren und in Hypophysen-Cushing-Krankheit überlappen jedoch, was eingehende differential-diagnostische biochemische Studien erfordert. Bei klinisch manifesten Tumoren ist der ACTH-Wert, bestimmt nach der Radioimmunoassay-Methode, üblicherweise besonders hoch [390-2300 pg / ml (87-511 pmol / l)]. Bei Patienten mit versteckten Tumoren unterscheidet es sich praktisch nicht von der Hypophyse Cushing [42-428 pg / ml (9,3-95 pmol / l)]. Plasma-ACTH-Spiegel über 200 pg / ml (44,4 pmol / l) weisen im Allgemeinen auf das ektopische ACTH-Syndrom hin. In solchen Fällen ist jedoch eine Visualisierung des Tumors notwendig.
Bei Erfassung erhöhten Cortisol und ACTH-Spiegel getestet reprimiert Grad ACTH exogenen Glukokortikoiden. Bei der klassischen Cushing-Krankheit reduziert Dexamethason normalerweise ACTH und Cortisol. Allerdings Tumoren durch ektopische ACTH-Syndrom begleitet, in der Regel nicht reagieren auf relativ kleine Dosis von Dexamethason. Führen Sie in solchen Fällen einen Suppressionstest mit einer hohen Dosis Dexamethason durch. Dexamethason verabreicht wird entweder 2 mg alle 6 Stunden für 2 Tage (bei Messung von freiem Cortisol im Urin oder Plasma-Cortisol-Spiegel in dem Tag) oder in einer Dosis von 8 mg über Nacht (mit der Bestimmung von Cortisol in Plasma 08.00 Uhr). In beiden Fällen sollten mindestens zweimal mit Cushing-Krankheit von freiem Cortisol im Urin und seine Konzentration im Plasma verringern. Jedoch ist das gleiche in 15-33% der Patienten mit ektopische ACTH-Syndrom (falsch-positive Ergebnissen) beobachtet. Darüber hinaus sind 10-25% der Patienten mit Morbus Cushing suchten Parameter in geringerem Maße reduziert (falsch negativ). Der Nachttest scheint spezifischer und genauer zu sein als der klassische zweitägige Test.

Hypophysen-Cushing-Syndrom kortikotrofy Empfindlichkeit gegenüber dem AWG behalten, während ektopische Sekretion von ACTH oder ACTH Neben Ebene Cushing Genese, wenn sie verabreicht CRH praktisch nicht erhöhen. Die Probe wird als positiv angesehen, wenn das Niveau von ACTH im Plasma um mindestens 50% erhöht wird, und Cortisol-Konzentration im peripheren Blut - nicht weniger als 20%. Der Anstieg in ACTH und Cortisol 100% mehr als 50%, praktisch ausgeschlossen werden, die Diagnose von ektopische ACTH-Syndrom. In solchen Fällen finden sich jedoch bei fast 10% der Patienten falsch positive und falsch negative Ergebnisse dieses Tests. Weiterhin falsch-positive Ergebnisse wurden bei Tumoren CRH-Sekretion beobachtet, zu einer fehlerhaften Diagnose der hypophysären Cushing-Krankheit führt.
Aus diesen Gründen bevorzugen viele Kliniken ACTH im Blut der unteren Nasennebenhöhlen definieren (die das Blut aus der Hypophyse fließen wird) vor und nach der Einführung des KRG, und dass eine solche Studie ist derzeit der Goldstandard. Blut wird gleichzeitig von petrosal sinus und von einer peripheren Vene gezogen und Berechnen den ACTH-Spiegel im Plasma von diesen Quellen. In Cushing-Krankheit, sollte dieses Verhältnis zunächst mindestens 2,0, und nach der Einführung der AWG - nicht weniger als 3,0. Wenn das ektopische ACTH-Syndrom zu Beginn der Studie ist in der Regel weniger als 2,0 und nicht nach erhöht Verabreichung AWG. In seltenen Fällen von ektopem KRG-Syndrom kann das anfängliche Verhältnis 2,0 betragen. Stimulationstest mit CRH ermöglicht in fast 100% der Fälle zwischen Hypophyse und ektopische ACTH-Produktion zu unterscheiden. In der Regel versuchen sie, vor der Bestrahlung eine biochemische Diagnose durch Kombination verschiedener Proben zu erstellen.
Mehr als 70% der Patienten mit ektopische ACTH-Syndrom sekretierte Peptid und Tumormarker wie carcinoembryonales Antigen, Somatostatin, Calcitonin, Gastrin, Glucagon, VIP, Bombesin, Pankreas-Polypeptid, alpha-Fetoprotein und viele andere. Die Sekretion dieser Verbindungen weist auf eine extrahypophysen ACTH-Quelle hin. Um jedoch die Vielfalt solcher Peptide gegeben, und die hohen Kosten für ihre Definition, die entsprechenden Untersuchungen bei Verdacht auf ektopische ACTH-Syndrom ist kaum gerechtfertigt.
Herauszufinden, die Lokalisation von Tumoren verantwortlich für die Entwicklung dieses Syndroms beginnt in der Regel mit Röntgen-Thorax, das macht es oft möglich, kleinzelliger Lungenkrebs zu erkennen. Auf der anderen Seite ist Bronchialkarzinoid in dieser Studie schwer zu erkennen. Manchmal wird ein Tumor nur 4-5 Jahre nach dem Auftreten von Cushing-Symptomen entdeckt. In allen Fällen durchgeführt CT-Scans der Brust (mit dem es möglich ist Thymus Karzinoid zu erkennen). Verwendung von CT Abdomen bilateral Vergrößerung der Adrenals bestätigen kann (sine Manifestation ACTH-Hypersekretion) und identifizieren andere Tumoren (z.B. Phäochromozytom und Pankreas-Insel Tumoren), die die Ursache für ektopische ACTH-Syndrom sein. Durch die Verwendung von Bestrahlungstechniken muss berücksichtigt werden, dass der Nachweis der Hypophyse Mikroadenomen MRT nicht die ektopische ACTH-Syndrom ausgeschlossen werden, da eine solche Mikroadenomen zufällig identifiziert und 10-20% der gesunden Personen.
Fast 80% der Tumoren, ektopische ACTH-produzierenden, Express Somatostatin-Rezeptoren und daher eine wichtige Rolle in ihrer Erkennung kann eine Scan-Octreotid spielen. Scannen mit 123 I- oder 111 In-Octreotid kann medulläre Schilddrüsenkarzinom, kleinzelligem Lungenkarzinom, Inselzelltumoren, Phäochromozytom und andere Tumoren nachzuweisen.
Wenn das ektopische ACTH-Syndrom (bewiesen durch Katheterisierung untere petrosal sinus) tsozitronno-Emissions-Tomographie mit 18 F-Desoxyglucose (PET DBR) hat keinen Vorteil gegenüber CT oder MRI. Jedoch Abtasten eines Somatostatin-Analogons [111 In-dietilentriaminpentatsetat-D-Phe-pentreotidom (OktreSkan)] in Verbindung mit CT oder MRI in dieser Hinsicht hat eine höhere Empfindlichkeit.

Klinische Manifestationen


Cushing-Syndrom ist fettleibig männlichen Typen manifestiert, Ablagerung von Fett im Gesicht (Mondgesicht), Hals und Schultergürtel (Stiernacken), lila Riefe, Bluthochdruck, Müdigkeit, gestörter Glukosetoleranz, Osteopenie, Muskelschwäche, Blutungsstörungen, Depressionen, Hirsutismus und Ödeme. Wenn die ektopische ACTH-Syndrom, abhängig von der Art des Tumors können alle diese Symptome auftreten, und einige von ihnen sind. Manchmal sind sie völlig abwesend. Denn für die erste Beschreibung dieses Syndroms betont seine Manifestationen wie Myopathie, Gewichtsverlust und Elektrolytstoffwechselstörungen, anstatt die klassischen Zeichen einer sich langsam Cushing-Krankheit zu entwickeln. Hyperpigmentierung ist auch häufiger in ektopische ACTH-Syndrom als für Morbus Cushing. Überschüssiges Cortisol bei älteren Männern häufig durch die ektopische ACTH-Syndrom bestimmt, während die jungen und mittleren Alters in einem größeren Anteil der Fälle im Zusammenhang mit ACTH-produzierenden Hypophysenadenomen. Typische Manifestationen von ektopische ACTH-Syndrom Glukosetoleranz (expliziter oder Diabetes) und hypokalemic Alkalose beeinträchtigt. Bei diesen Patienten sind Cortisolspiegel in der Regel zu einem sehr großen Ausmaß erhöht, und unterliegen daher einer Vielzahl von opportunistischen Infektionen (oft Pilz).
Langsam sich entwickelnde und versteckte ACTH-produzierende Tumoren können genau dieselben Manifestationen aufweisen wie die klassische Cushing-Krankheit, was die Differentialdiagnose dieser Erkrankungen erschwert.
In zunehmendem Maße erkannt Fälle, bei denen die Ursache der erhöhten Cortisolspiegel (und klassische Manifestationen des Cushing-Syndrom) ist die ektopische Expression von Rezeptoren für andere Hormone NNR-Zellen. Cushing-Syndrom ist in diesem ACTH-unabhängig, weil die Sekretion von Glucocorticoiden, andere Hormone Reihen stimulieren. Im Herzen dieser Fälle liegen mit einer Genmutation „Erfassungsfunktion» (Verstärkung der Funktion), bedingt durch die konstitutive Aktivierung von Rezeptoren, die mit G-Protein assoziiert. Beschriebene ektopische Expression von Rezeptoren für GIP, Vasopressin (V2 und V3), Serotonin (5-HT7) und β-adrenergen Rezeptoren. Eine erhöhte Aktivität oder ein Anstieg der Anzahl von eutopen Serotoninrezeptoren (5-HT) führt ebenfalls zu einer erhöhten Cortisolsekretion.4), LH und Vasopressin (V,) auf die Zellen der Nebennierenrinde. Bei der ektopischen Expression von GIP-Rezeptoren verursacht die Hypersekretion von Cortisol die Nahrungsaufnahme. Die Expression von LH-Rezeptoren in Nebennierenrindenhyperplasie makrouzelkovoy diese Drüsen begleitet. Während der Schwangerschaft bei diesen Patienten beobachtete Licht cushingoide Merkmale und nach der Menopause wird allmählich ein klares Cushing-Syndrom zu entwickeln. Es ist wichtig, dass viele Patienten mit Cushing-Syndrom, vermitteln ektopische oder eutopischen Rezeptoren anderer Hormone zu betonen, gibt es makrouzelkovaya Nebennierenrindenhyperplasie.

Isenko-Cushing-Syndrom (Vorlesung)

Über den Artikel

Autor: Dreval A.V. (GBUZ MO "MONIKI sie. MF Vladimirsky", Moskau)

Für Zitat: Dreval A.V. Syndrom Itsenko - Cushing (Vortrag) // BC. 2016. №1. Pp. 2-5

Der Vortrag widmet sich nicht-hypophysären Erkrankungen, die eine Hypersekretion von Glukokortikoiden durch die Nebennieren verursachen.

Zum Zitieren. Dreval A.V. Syndrom Itsenko - Cushing (Vortrag) // BC. 2016. Nein 1. P. 2-5.

Das klinische Syndrom, das sich aufgrund eines erhöhten Blutglukokortikoidgehalts entwickelt, wird als Isenko-Cushing-Syndrom bezeichnet.

Endogene Itsenko - Cushing entwickelt sich bei einem Adenom oder Karzinom der Nebennierenrinde, aber auch auf dem Hintergrund der Überproduktion von ACTH (ACTH) oder eines Tumors des Hypophysen-ACTH sekretierenden Tumor ist lokalisierte Hypophyse (die ektopische ACTH-Syndrom), und sehr selten ektopische Sekretion von Tumor kortikotropin- Freisetzungshormon (CRG).

Iatrogenes (exogenes) Isenko-Cushing-Syndrom ist eine häufige Komplikation der Glukokortikoid-Therapie, wenn sie als entzündungshemmende oder immunsuppressive Mittel eingesetzt werden.

Auszählung von pathologischen Zuständen, bei denen Glukokortikoide verbesserte Produkte sind in Tabelle 1 ist ersichtlich, daß mit Ausnahme der in Tabelle Erkrankungen beschrieben und eine Anzahl von sehr seltenen genetisch bedingten Krankheiten, bei denen entwickelt Itsenko angegeben - Cushing.

In diesem Vortrag werden wir nicht-hypophysiale Erkrankungen betrachten, die eine Glukokortikoid-Hypersekretion durch die Nebennieren verursachen.

Gutartiges adrenokortikales Adenom

Benigne adrenocortical Adenom ist in der Regel eingekapselt, seine Größe ist weniger als 4 cm im Durchmesser. Meistens sondert es nur Glucocorticoide ab.

Chirurgische Behandlung ist einseitige Nebennierenektomie, die in der Regel laparoskopisch durchgeführt wird. In der postoperativen Phase kann sich eine Nebenniereninsuffizienz entwickeln. Dies ist eine Folge der Atrophie einer nicht freigesetzten Nebenniere aufgrund der unterdrückten Sekretion von ACTH vor dem Hintergrund der Hyperproduktion von Cortisoladenomen. Die Dauer der Ersatztherapie mit Glukokortikoiden kann 2 Jahre betragen.

Die Prognose nach der Operation ist günstig, die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens ist gering.

Das adrenokortikale Karzinom hat gewöhnlich einen Durchmesser von mehr als 6 cm, obwohl es Tumoren und kleinere Tumoren gibt. Oft wird zum Zeitpunkt der Erkennung eine lokale Tumorinvasion nachgewiesen, Metastasen sind möglich. Meistens produziert ein bösartiger Tumor mehrere Hormone. Die typischste Kombination ist Cortisol und Androgene (Vorstufen), seltener Mineralkortikoide oder Östrogene.

Die Behandlung des Nebennierenkarzinoms sollte in spezialisierten Zentren durchgeführt werden, in denen Chirurgen, Onkologen und Endokrinologen mit ausreichenden Erfahrungen bei der Behandlung dieser Patienten arbeiten.

Die Hauptbehandlungsmethode ist die chirurgische Entfernung des Tumors. Nach der Operation kann eine Ersatztherapie notwendig sein. Bei unvollständiger Entfernung des Tumors und / oder Metastasen werden Medikamente verschrieben, die die Sekretion von Glucocorticoiden (Metyrapon, Ketoconazol etc.) unterdrücken.

Die Prognose ist ungünstig. Trotz operativer Behandlung beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate 22% und die mediane Überlebenszeit beträgt 14 Monate. Wenn der Patient in spezialisierten Zentren behandelt wird, sind die Überlebensraten aufgrund der komplexen Behandlung, die von Onkologen und Endokrinologen verschrieben wird, besser.

Isenko-Cushing-Syndrom durch ektopische Synthese von ACTH (ektopes ACTH-Syndrom)

Ektopische ACTH-Syndrom wird in 50% der Fälle von malignen kleinzelligen Lungentumor verursacht. Dieses Syndrom kann eine Manifestation von neuroendokrinen Tumoren sein, die im Thymus (15%), Pankreas (10%) oder Bronchus (10%) lokalisiert sind. Ektopische Produktion von KRG ist extrem selten.

Besonderheiten des ektopischen ACTH-Syndroms:

• Sehr hohe Cortisolspiegel.

• Klinische Manifestationen von arterieller Hypertonie, Hypokaliämie und metabolischer Alkalose überwiegen aufgrund der Stimulation von Mineralocorticoid-Rezeptoren durch hohe Cortisolspiegel.

• Es gibt keine abdominale Adipositas, wenn der bösartige Tumor schnell fortschreitet und eine Kachexie verursacht.

• Andere Symptome von Hyperkortisolismus werden beobachtet, insbesondere gestörte Glukosetoleranz, Anfälligkeit für Infektionen, dünne Haut, schlechte Wundheilung, psychische Störungen usw.

• Eine starke Hyperpigmentierung ist aufgrund der Überproduktion von Proopiomelanocortin möglich, das die biologische Aktivität des Melanozyten-stimulierenden Hormons, des Gelenks mit ACTH, aufweist.

• ACTH-Spiegel können sehr hoch sein (normalerweise mehr als 100 pg / ml).

• In 90% der Fälle im großen Dexamethason-Test (2 mg 4 p. / Tag) nimmt der Cortisol-Gehalt nicht basal um mehr als 50% ab, da der Tumor den Mechanismus der Selbstregulation der ACTH-Sekretion gestört hat.

• Im Fall eines neuroendokrinen Tumors können das klinische Bild und die Ergebnisse von diagnostischen Tests nicht von denen der Isenko-Cushing-Krankheit (ACTH-Hyperproduktion durch die Hypophyse) unterschieden werden, die differentialdiagnostisch eine Differentialdiagnose von ACTH-Blut aus der Hypophyse erfordert.

• Bei manchen Patienten kann der Tumor trotz des ausgeprägten klinischen Bildes des Hyperkortisolismus sehr klein sein (mehrere Millimeter im Durchmesser), was seine Lokalisierung unmöglich macht. In diesem Fall wird eine konservative Behandlung des Hypercortisolismus verordnet, und bei einem sehr ausgeprägten klinischen Bild wird eine beidseitige Nebennierenektomie durchgeführt. Nach Beseitigung der Symptome des Hyperkortisolismus bei einem Patienten werden die potentiell wahrscheinlichsten Bereiche der Tumorlokalisation regelmäßig untersucht, bis es offensichtlich wird - dann wird es entfernt.

Die Behandlung besteht darin, den ACTH-produzierenden Tumor möglichst zu entfernen. Ansonsten werden Medikamente verschrieben, die die Produktion von Glucocorticoiden (zB Ketoconazol) blockieren. Wenn Sie einen Tumor aus dem einen oder anderen Grund entfernen, ist es unmöglich, und der allgemeine schwere Zustand des Patienten wird nur durch Hypercortisolismus bestimmt, der schwer zu kontrollieren ist, die Nebennieren werden entfernt.

ACTH-unabhängige bilaterale makronoduläre adrenale Hyperplasie

Dies ist ein seltenes ektopisches Syndrom, das Isenko - Cushing, das häufiger sporadisch, seltener familiär ist. Die häufigste Ursache ist die ektopische Synthese der gastrointestinalen Polypeptidrezeptoren in den Nebennieren. Die Sekretion dieses Polypeptids durch die Zellen des Gastrointestinaltraktes nimmt nach einer Mahlzeit zu, was die Sekretion von Glucocorticoiden in den Nebennieren stimuliert, dh es entwickelt sich ein mit der Nahrungsaufnahme verbundener Hypercortisolismus. Andere Rezeptoren können ektopisch in den Nebennieren und anderen Rezeptoren synthetisiert werden - für luteinisierendes Hormon oder β-adrenergisch.

Die Diagnose des "Carney-Komplexes" (einer genetisch bedingten, autosomal dominanten Erkrankung) wird gestellt, wenn mindestens 2 der folgenden klinischen Symptome festgestellt werden:

- Bereiche der Hautpigmentierung;

- Myxom des Herzens, der Haut oder Schleimhaut;

- am häufigsten die primär pigmentierte noduläre Hyperplasie der Nebennieren (kann sowohl Mikro- als auch Makroknoten sein), gefolgt von Hyperproduktion von Glukokortikoiden (Isenko - Cushing-Syndrom);

- GH / Prolactin-sezernierender Hypophysentumor sowie Hyperplasie von Somatotrophen / Prolaktotrophen;

- Schilddrüsenadenom;

- Psammomatose melanotisches Schwannom.

Mac Quyne - Albright-Syndrom

Eine seltene Krankheit (Häufigkeit von 1: 100.000 bis 1: 1.000.000), genetisch bedingt, aber nicht erblich, weil sie als Folge einer post-zygotischen somatischen Mutation auftritt, die sich durch Mosaizismus manifestiert. Die genetische Diagnose einer Mutation, die in betroffenen Geweben oder Blutzellen nachgewiesen wurde, ist möglich.

Die Diagnose wird gestellt, wenn 2 der 3 aufgeführten Symptome vorliegen.

- das Auftreten von Zysten in den Knochen der unteren und oberen Extremitäten, Becken, Brust, bei denen Spontanfrakturen mit der Beteiligung der Nervenstämme und dem Auftreten einer Knochenhypertrophie an der Stelle einer Fraktur verbunden sind;

- Am meisten leiden die Femur- und Beckenknochen, und diese Eigenschaft kann zum Screening der Diagnose der Krankheit verwendet werden;

- Osteosarkom tritt selten auf;

- Schäden an den Knochen zeigen sich in der Regel bis zu 10 Jahren.

• Pigmentierung einzelner Hautpartien:

- braune Flecken im Nacken, Rücken, im Lendenbereich und an den Oberschenkeln, die von kleinen Molchen bis zu großen Flecken reichen;

- die Konturen der Pigmentierung ungleichmäßig sind, die Mittellinie des Körpers nicht überschreiten;

- normalerweise lokalisiert auf der Seite der Knochenläsion;

- Der Grad der Pigmentierung entspricht oft der Größe der Skelettläsion.

- Isenko - Cushing-Syndrom (Nebennierenhyperplasie oder Adenom);

- vorzeitige Pubertät;

- Knoten in der Schilddrüse;

- GH-sezernierender Hypophysentumor und Prolaktinom;

Neben den oben genannten diagnostisch signifikanten Läsionen ist es auch möglich:

- Kardiomegalie, Tachyarrhythmie, plötzlicher Herztod;

- Niederlage des hepatobiliären Systems;

- Mikrozephalie, geistige Behinderung.

Subklinisches Syndrom Itsenko - Cushing

Das subklinische Syndrom des Itsenko-Cushing lässt sich leicht definieren: ein pathologischer Zustand, in dem trotz erhöhter Cortisolsekretion kein charakteristischer (spezifischer) Symptomenkomplex (Dehnungsstreifen, zentripetale Adipositas, mondartiges Gesicht, Pletorus etc.) vorliegt. Diese Definition ist jedoch für die eigentliche praktische Arbeit eines Kliniker-Endokrinologen nicht geeignet, da sie unkonstruktiv ist, dh es gibt keine expliziten Indikationen, in welchen klinischen Situationen dieses Konzept als Diagnose verwendet werden sollte. In diesem Zusammenhang klären wir die Definition. Zunächst beantworten wir die Frage, welche diagnostischen Tests und Algorithmen zur Diagnose von subklinischem Hyperkortizismus verwendet werden sollten. Antwort: Das gleiche wie bei der Diagnose von manifestem Hypercortisolismus! Gleichzeitig werden diese Tests üblicherweise in zwei Gruppen unterteilt: Screening (vorläufig) und Verifizierung (ermöglicht eine zuverlässigere Diagnose von Hypercortisolismus als Screening).

Screening (Start) Diagnosetests beinhalten meistens Folgendes:

- Untersuchung von Cortisol im täglichen Urin (zweimal durchgeführt, um den Hypercortisolismus zu bestätigen, wenn nicht mit einem anderen Test kombiniert);

- Dexamethason-Test mit kleiner Nacht (1 mg) (einmal durchgeführt);

- Cortisolspeichel um Mitternacht (zweimal durchgeführt, wenn nicht mit einem anderen Test kombiniert);

- kleiner verlängerter 48-Stunden-Test mit Dexamethason (0,5 mg / 6 h für 2 Tage, einmal durchgeführt).

Der entscheidende Punkt in der Diagnostik des subklinischen Hypercortisolismus ist eine signifikante Einschränkung der Untersuchungsgruppe nur bei Patienten mit Nebennierenrindenereignis. Das heißt, nur ein Nebennierentumor, der bei einem Patienten gefunden wird, kann ein Untersuchungsgrund sein, um subklinischen Hypercortisolismus zu entdecken, und er ist absolut zufällig und nicht in Verbindung mit den Symptomen des Hypercortisolismus. Daher kann in der klinischen Praxis die Diagnose "subklinischer Hypercortisolismus" nur bei einem Patienten mit einem zufälligen Patienten gestellt werden. Das Spektrum der Patienten mit dem subklinischen Itsenko-Cushing-Syndrom verengt sich daher auf ACTH-unabhängige Fälle und beschränkt sich tatsächlich nur auf das Nebennierenadenom. Dieser Ansatz kann die Detektierbarkeit von subklinischem Hyperkortizismus signifikant erhöhen, was die finanziellen Ressourcen des Gesundheitswesens oder des Patienten spart. Gleichzeitig fallen Patienten mit einem subklinischen Verlauf der Itsenko-Cushing-Krankheit zum Beispiel aus dem Blickfeld der Kliniker.

Wenn ein Patient mit Vorfall im Screening-Test Anzeichen von endogenem Hypercortisolismus zeigt (z. B. hat Urin einen hohen Cortisolspiegel und im nächtlichen (1 mg) Dexamethason-Test keine Unterdrückung der Cortisolsekretion), ist die Wahrscheinlichkeit, einen hormonell aktiven Nebennierentumor zu haben, sehr hoch. In dieser Hinsicht ist eine Anzahl von Forschern der Meinung, dass eine Kombination von Inzidentalomas mit Screeningtests, die endogenen Hypercortisolismus bestätigen, ausreichend ist, um den Patienten mit "subklinischem Syndrom von Itsenko - Cushing" zu diagnostizieren. Darüber hinaus können sie eine solche Untersuchung für ausreichend halten, um den Patienten zur chirurgischen Entfernung eines Nebennierentumors zu führen. In anderen Fällen kann der Patient beobachtet werden, bis sich ein manifester Hypercortisolismus entwickelt, um die chirurgische Entfernung eines Nebennierentumors zu verordnen.

Andere Forscher deuteten an, dass eine Reihe von Untersuchungsergebnissen (inzident + Screening-Tests) als nicht sicher genug für die Diagnose "Subklinisches Syndrom von Itsenko-Cushing" angesehen wurde und dem Patienten aus Sicht des Kliniker-Forschers eine zuverlässigere diagnostische Hypercortisolismus-Diagnostik verschrieben wurde.

In diesem Fall wird die Diagnose des subklinischen Hypercortisolismus beibehalten, bis Verifizierungsergebnisse erhalten werden. Wird die Diagnose des endogenen Hypercortisolismus mit ihrer Hilfe bestätigt, gilt die Diagnose des subklinischen Itsenko-Cushing-Syndroms als erwiesen.

Als Ergebnis der zusätzlichen Untersuchung bei einigen Patienten in diesen Tests kann die Diagnose von Hyperkortisolismus nicht bestätigt werden, dann wird die Diagnose von subklinischem Hypercortisolismus überprüft, und Screening-Tests werden im Hinblick auf nicht-endokrine Pathologie interpretiert. Zum Beispiel ist ein Laborfehler, der mit einem Mangel an Verlässlichkeit von Screeningtests oder der Depression des Patienten verbunden ist, bei der die Cortisolsekretion im Dexamethason-Test oft nicht unterdrückt wird, etc. Offensichtlich wird in diesen Fällen die vorher gemachte vermutliche Diagnose des subklinischen Hypercortisolismus entfernt.

Oben wurde ein Algorithmus zur Untersuchung eines Patienten auf subklinischen Hypercortisolismus in der klinischen Praxis vorgestellt, wobei die identifizierte oder inzidente Nebenniere der Schlüssel oder Ausgangspunkt für die Untersuchung war.

Gleichzeitig kann die wissenschaftliche Forschung die Aufgabe übernehmen, subklinischen Hyperkortizismus bei anderen zu erkennen, mit Ausnahme von Patienten mit zufälligen Risikogruppen, beispielsweise bei Patienten mit Diabetes mellitus, die den Hyperkortisolismus mit hoher Frequenz begleiten. In diesem Fall ist Diabetes mellitus der Grund, mit dem Testen auf Hyperkortisolismus zu beginnen, und ebenso wie im Falle eines Vorfalls bleibt die Ausgangsmenge von Tests, in denen wahrer Hypercortisolismus von funktionell abweicht, gleich. Es sollte beachtet werden, dass es mit diesem Ansatz möglich ist, nicht nur die ACTH-unabhängige Variante des subklinischen Itsenko-Cushing-Syndroms zu identifizieren, sondern auch die ACTH-abhängige Variante, dh das Spektrum der subklinischen Itsenko-Cushing-Syndrome erweitert sich. Folglich sollte die Lokalisation des Prozesses, anders als im Nebenfall, nach Bestätigung des echten Hypercortisolismus durch Visualisierung der Nebennieren (Itsenko-Cushing-Syndrom) und des ACTH-Bluttests (Differentialdiagnose ACTH-abhängiges und ACTH-unabhängiges Cushing-Syndrom) weiter geklärt werden.

Differentialdiagnose des Syndroms Itsenko - Cushing

Die erste Stufe der Diagnosesuche

Es besteht in der Diagnose von endogenem Hypercortisolismus. Es ist jedoch anzumerken, dass es für die Diagnose von Hypokortisolismus immer noch keine allgemein anerkannten Tests gibt, die sich in verschiedenen klinischen Zentren signifikant unterscheiden können. Tabelle 2 enthält eine Liste von Tests, die für das Screening auf vermutete Symptome von Itsenko - Cushing und ihre diagnostische Bedeutung verwendet werden.

Die zweite Stufe der Diagnosesuche

Es wird gestartet, nachdem endogener Hypercortisolismus diagnostiziert wurde (Itsenko-Cushing-Syndrom). Dieses Stadium besteht darin, die Ursache der Hyperproduktion von Cortisol durch die Nebennieren zu finden und tatsächlich die Lokalisierung des pathologischen Prozesses zu bestimmen, der mit einer Hypersekretion von Cortisol verbunden ist. Auf der einen Seite ist es offensichtlich, dass nur die Nebenniere Cortisol produzieren kann. Auf der anderen Seite wird die Synthese von Cortisol durch die Nebennieren durch ACTH gesteuert, das sowohl in der Hypophyse als auch außerhalb davon produziert werden kann (ektopisch). Als Ergebnis erhalten wir drei mögliche Lokalisierungspunkte: Nebenniere (Tumor und / oder Hyperplasie), Hypophyse (Adenom) oder ektopische Sekretion durch einen Tumor (normalerweise die Lunge), der Gegenstand der Differentialdiagnose des zweiten Stadiums ist. Tests zur Bestimmung des ACTH-abhängigen Hypercortisolismus sind in Tabelle 3 dargestellt.

• Bei Patienten mit bestätigtem Itsenko-Cushing-Syndrom in der ersten Diagnosestufe wird der ACTH-Serumspiegel im Serum bestimmt, um mit dieser Studie das ACTH-abhängige Itsenko-Cushing-Syndrom (ACTH-Spiegel erhöht) von ACTH-unabhängig (ACTH-Gehalt reduziert) zu differenzieren. ACTH-Spiegel> 4 pmol / l ist ein Indikator für das ACTH-abhängige Itsenko-Cushing-Syndrom.

• In Bezug auf ACTH ist es fast unmöglich, hypophysäres ACTH von einer ektopischen Hypersekretion zu unterscheiden, obwohl der Gehalt an ACTH bei ektopischer Sekretion etwas höher ist.

Der Artikel präsentiert eine moderne Sicht auf das Problem der subklinischen Hypothyreose.

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