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Ektopes ACTH-Syndrom

Das ektopische ACTH-Syndrom ist auf eine erhöhte Sekretion von adrenokortikotropem Hormon (ACTH) und / oder Corticotropin-Releasing-Hormon (CRH) zurückzuführen. Bei übermäßiger Ausschüttung dieser Hormone kommt es zu einer verstärkten Stimulation der Nebennierenrinde, die zu einer erhöhten Produktion von Nebennierenrindenhormonen (Glucocorticoiden und Androgenen) führt.

Gemäß dem Wirkungsmechanismus ähnelt das ektopische ACTH-Syndrom der Isenko-Cushing-Krankheit, über die ich in dem Artikel "Isenko-Cushing-Krankheit" schrieb, aber der Hauptunterschied ist die Quelle der Synthese von ACTH und / oder CRH.

Bei der Itsenko-Cushing-Krankheit ist eine Quelle einer übermäßigen Sekretion von ACTH ein Hypophysenadenom und bei einem ektopischen ACTH-Syndrom Organe und Gewebe, die nicht mit der Hypophyse verwandt sind. Diese können andere endokrine oder nicht-endokrine Organe sein.

Epidemiologie des ektopischen ACTH-Syndroms

Die Krankheit wurde erstmals 1928 bei einem Patienten mit Lungenkrebs beschrieben, der Symptome von Hyperkortizismus aufwies. Bei der Autopsie wurde eine vergrößerte Nebenniere gefunden.

Es werden auch Tumore beschrieben, die nicht nur ACTH, sondern auch andere Hormone synthetisieren. Zum Beispiel hohe Konzentrationen von Prolaktin, Parathormon, Calcitonin. Aber das häufigste ektopische ACTH-Syndrom.

Die häufigsten ektopischen ACTH-Produkte finden sich bei Lungenkrebs (50% aller Fälle), Lungenkarzinoid (10%), Pankreastumoren (10%).

Dieses Syndrom tritt auch bei Markenkarzinomen der Schilddrüse, Phäochromozytom, Eierstockkrebs, Hoden, Prostata, Speiseröhre, Magen und Dickdarm auf. Das ektopische ACTH-Syndrom macht 15% aller Fälle von Hyperkortizismus aus. Am häufigsten bei Männern, insbesondere Rauchern.

Was bedeutet der unverständliche Begriff "Phäochromozytom" in dem Artikel "Alles was man über Phäochromozytom wissen muss".

Symptome des ektopischen ACTH-Syndroms

Manifestationen von ektopischen ACTH-Syndrom haben unterschiedliche Grade von Hyperkortizismus. Wenn der Primärtumor schnell wächst, entwickelt sich das typische Itching-Cushing-Syndrom.

Ein charakteristisches Symptom des ektopischen ACTH-Syndroms ist eine Hyperpigmentierung der Haut und der Schleimhäute, die mit einem erhöhten ACTH-Gehalt einhergeht.

Für die meisten Patienten sind die Symptome des Hyperkortizismus nicht charakteristisch. Sie haben keine charakteristische Fettleibigkeit, aber im Gegenteil, entwickelt sich Kachexie. In diesem Fall sind die vorherrschenden Symptome Muskelschwäche, Hyperpigmentierung der Haut und der Schleimhäute, Hypokaliämie, arterielle Hypertonie, Steroiddiabetes.

Symptome von ektopierten ACTH-Produkten können sich schnell (über mehrere Monate) oder langsam (über mehrere Jahre) entwickeln. Zusammen mit den Manifestationen des Hypercortisolismus bei Patienten gibt es Anzeichen, die für den Tumorprozess charakteristisch sind.

Diagnose des ektopischen ACTH-Syndroms

Bei Verdacht auf ein ektopes ACTH-Syndrom wird aufgrund von Beschwerden und Untersuchungen eine Bestimmung der täglichen Ausscheidung von freiem Cortisol im Urin vorgeschrieben. Wenn ein hoher Gehalt an Cortisol im Urin erhalten wird, wird ein kleiner Dexamethason-Test durchgeführt. In dem Artikel "An wen und wie wird der Dexamethason-Test durchgeführt", habe ich darüber geschrieben.

Für das ektopische ACTH-Syndrom ist ein negativer kleiner Dexamethason-Test charakteristisch, der auf einen großen Dexamethason-Test hinweist.

Bei einem ektopischen ACTH-Syndrom ist der Test negativ. Dann wird die Definition von ACTH im Blut zugewiesen. Die Sekretion von ACTH bei dieser Erkrankung erfolgt mit einem gestörten Rhythmus. ACTH überschreitet die Norm 2-3 mal.

Auch für die Diagnose des ektopischen ACTH-Syndroms ist die Bestimmung des ACTH-Vorläufers (Proopiomelanocortin, Pro-ACTH) von Bedeutung. Mit dieser Krankheit ist dieses Niveau deutlich erhöht. Wenn die Itsenko-Cushing-Krankheit, das Verhältnis von Pro-ACTH / ACTH = 5: 1, dann für ektopische ACTH-Syndrom - 58: 1

Zur Identifizierung des primären Fokus beim ACTH-ektopischen Syndrom wird die Szintigraphie unter Verwendung von Indium-markiertem Somatostatin (Octreoscan) verwendet.

Behandlung von ACTH ektopischem Syndrom

Beim ektopischen ACTH-Syndrom hängt die Behandlung vom Ort und vom Ausmaß des Tumorprozesses ab. In den meisten Fällen ist eine radikale Behandlung aufgrund weit verbreiteter Metastasen nicht möglich. In bestimmten Fällen ist eine symptomatische Entfernung beider Nebennieren indiziert.

Symptomatische Behandlung von Komplikationen wird auch durchgeführt: Hypertonie, Diabetes mellitus, Osteoporose, Hypokaliämie.

Mit Wärme und Sorgfalt, Endokrinologin Dilyara Lebedeva

Ektopes Cushing-Syndrom

Der Vorläufer von ACTH Proopiomelanocortin (POMC) wird von vielen bösartigen Tumoren produziert, aber ihnen fehlen normalerweise Enzyme, die POMC in biologisch aktives ACTH umwandeln.

Die Menge an ACTH, die für die Entwicklung des Cushing-Syndroms ausreichend ist, wird nur von einer kleinen Anzahl solcher Tumoren abgesondert. Anfänglich wurde das ektopische Cushing-Syndrom nur in Tumoren endokriner Gewebe (Inselzellkarzinom des Pankreas oder Phäochromozytom) gefunden, später wurde jedoch festgestellt, dass dieses Syndrom bei verschiedenen Tumoren auftreten kann.
Ektopische ACTH-Syndrom wurde in den frühen 1960er Jahren von Grant Liddle et al. bei Patienten mit malignen Tumoren (Haferzellen oder kleinzelligem Lungenkrebs). Später wurde dieses Syndrom auch in gutartigen Tumoren (insbesondere Karzinoiden) gefunden. Solche Tumore können für Monate und sogar Jahre verborgen bleiben. Die allmähliche Entwicklung von Zeichen des Cushing-Syndroms und relativ schwache biochemische Veränderungen machen die Differentialdiagnose viel schwieriger. Tumore können auch Corticotropin-Releasing-Hormon (CRH) produzieren, und in solchen Fällen ist es noch schwieriger, das paraneoplastische Cushing-Syndrom von der Hypophysen-Cushing-Krankheit zu unterscheiden. Einige Tumore sezernieren CRH zusammen mit ACTH. Ektopische CRH-Produkte wurden bei bronchialkarzinösem, medullärem Schilddrüsenkrebs und metastasierendem Prostatakrebs gefunden.

Differenzialdiagnose


Das Cushing-Syndrom (Zeichen und Symptome, die durch die unkontrollierte Produktion von Glucocorticoiden verursacht werden) kann verschiedene Ursachen haben, deren Aufklärung für eine erfolgreiche Behandlung notwendig ist. Seine Ursachen sind Hypersekretion von ACTH durch die Hypophyse (Cushing-Syndrom), Nebennierentumoren (oder ACTH-unabhängiges Cushing-Syndrom) und ektopisches ACTH-Syndrom. Bei 50-80% der Patienten wird das Cushing-Syndrom durch einen pathologischen Prozess in der Hypophyse, in 5-30% durch Adenome (und sehr selten durch Krebs) der Nebennieren und in 10-20% durch ektopische Sekretion von ACTH verursacht.
Ektopische ACTH-Syndrom kann von einer Vielzahl von Tumoren begleitet werden. Bösartige Tumoren, insbesondere kleinzelliger Lungenkrebs, überwogen in den ersten klassischen Beschreibungen dieses Syndroms. Die meisten Fälle von ektopischem ACTH-Syndrom sind jedoch mit gutartigen Tumoren assoziiert, einschließlich Lungen-Mikrokarzinoiden, die extrem schwierig zu erkennen sind.
Die Diagnose des Cushing-Syndroms wird anhand von klinischen Symptomen gestellt und durch biochemische Daten bestätigt: eine signifikante Erhöhung des freien Cortisolspiegels im täglichen Urin und das Fehlen einer Abnahme des Plasmas nach einem nächtlichen Suppressionstest mit 1 mg Dexamethason. Nachdem eine erhöhte Konzentration von Cortisol gefunden wurde, ist es notwendig, das ACTH-Niveau im Plasma zu bestimmen. Bei den klassischen Formen des ektopischen ACTH-Syndroms (meist bei Patienten mit malignen Lungentumoren) ist das ACTH-Niveau signifikant erhöht. Die Ergebnisse seiner Bestimmung in langsam wachsenden gutartigen Tumoren und in Hypophysen-Cushing-Krankheit überlappen jedoch, was eingehende differential-diagnostische biochemische Studien erfordert. Bei klinisch manifesten Tumoren ist der ACTH-Wert, bestimmt nach der Radioimmunoassay-Methode, üblicherweise besonders hoch [390-2300 pg / ml (87-511 pmol / l)]. Bei Patienten mit versteckten Tumoren unterscheidet es sich praktisch nicht von der Hypophyse Cushing [42-428 pg / ml (9,3-95 pmol / l)]. Plasma-ACTH-Spiegel über 200 pg / ml (44,4 pmol / l) weisen im Allgemeinen auf das ektopische ACTH-Syndrom hin. In solchen Fällen ist jedoch eine Visualisierung des Tumors notwendig.
Bei Erfassung erhöhten Cortisol und ACTH-Spiegel getestet reprimiert Grad ACTH exogenen Glukokortikoiden. Bei der klassischen Cushing-Krankheit reduziert Dexamethason normalerweise ACTH und Cortisol. Allerdings Tumoren durch ektopische ACTH-Syndrom begleitet, in der Regel nicht reagieren auf relativ kleine Dosis von Dexamethason. Führen Sie in solchen Fällen einen Suppressionstest mit einer hohen Dosis Dexamethason durch. Dexamethason verabreicht wird entweder 2 mg alle 6 Stunden für 2 Tage (bei Messung von freiem Cortisol im Urin oder Plasma-Cortisol-Spiegel in dem Tag) oder in einer Dosis von 8 mg über Nacht (mit der Bestimmung von Cortisol in Plasma 08.00 Uhr). In beiden Fällen sollten mindestens zweimal mit Cushing-Krankheit von freiem Cortisol im Urin und seine Konzentration im Plasma verringern. Jedoch ist das gleiche in 15-33% der Patienten mit ektopische ACTH-Syndrom (falsch-positive Ergebnissen) beobachtet. Darüber hinaus sind 10-25% der Patienten mit Morbus Cushing suchten Parameter in geringerem Maße reduziert (falsch negativ). Der Nachttest scheint spezifischer und genauer zu sein als der klassische zweitägige Test.

Hypophysen-Cushing-Syndrom kortikotrofy Empfindlichkeit gegenüber dem AWG behalten, während ektopische Sekretion von ACTH oder ACTH Neben Ebene Cushing Genese, wenn sie verabreicht CRH praktisch nicht erhöhen. Die Probe wird als positiv angesehen, wenn das Niveau von ACTH im Plasma um mindestens 50% erhöht wird, und Cortisol-Konzentration im peripheren Blut - nicht weniger als 20%. Der Anstieg in ACTH und Cortisol 100% mehr als 50%, praktisch ausgeschlossen werden, die Diagnose von ektopische ACTH-Syndrom. In solchen Fällen finden sich jedoch bei fast 10% der Patienten falsch positive und falsch negative Ergebnisse dieses Tests. Weiterhin falsch-positive Ergebnisse wurden bei Tumoren CRH-Sekretion beobachtet, zu einer fehlerhaften Diagnose der hypophysären Cushing-Krankheit führt.
Aus diesen Gründen bevorzugen viele Kliniken ACTH im Blut der unteren Nasennebenhöhlen definieren (die das Blut aus der Hypophyse fließen wird) vor und nach der Einführung des KRG, und dass eine solche Studie ist derzeit der Goldstandard. Blut wird gleichzeitig von petrosal sinus und von einer peripheren Vene gezogen und Berechnen den ACTH-Spiegel im Plasma von diesen Quellen. In Cushing-Krankheit, sollte dieses Verhältnis zunächst mindestens 2,0, und nach der Einführung der AWG - nicht weniger als 3,0. Wenn das ektopische ACTH-Syndrom zu Beginn der Studie ist in der Regel weniger als 2,0 und nicht nach erhöht Verabreichung AWG. In seltenen Fällen von ektopem KRG-Syndrom kann das anfängliche Verhältnis 2,0 betragen. Stimulationstest mit CRH ermöglicht in fast 100% der Fälle zwischen Hypophyse und ektopische ACTH-Produktion zu unterscheiden. In der Regel versuchen sie, vor der Bestrahlung eine biochemische Diagnose durch Kombination verschiedener Proben zu erstellen.
Mehr als 70% der Patienten mit ektopische ACTH-Syndrom sekretierte Peptid und Tumormarker wie carcinoembryonales Antigen, Somatostatin, Calcitonin, Gastrin, Glucagon, VIP, Bombesin, Pankreas-Polypeptid, alpha-Fetoprotein und viele andere. Die Sekretion dieser Verbindungen weist auf eine extrahypophysen ACTH-Quelle hin. Um jedoch die Vielfalt solcher Peptide gegeben, und die hohen Kosten für ihre Definition, die entsprechenden Untersuchungen bei Verdacht auf ektopische ACTH-Syndrom ist kaum gerechtfertigt.
Herauszufinden, die Lokalisation von Tumoren verantwortlich für die Entwicklung dieses Syndroms beginnt in der Regel mit Röntgen-Thorax, das macht es oft möglich, kleinzelliger Lungenkrebs zu erkennen. Auf der anderen Seite ist Bronchialkarzinoid in dieser Studie schwer zu erkennen. Manchmal wird ein Tumor nur 4-5 Jahre nach dem Auftreten von Cushing-Symptomen entdeckt. In allen Fällen durchgeführt CT-Scans der Brust (mit dem es möglich ist Thymus Karzinoid zu erkennen). Verwendung von CT Abdomen bilateral Vergrößerung der Adrenals bestätigen kann (sine Manifestation ACTH-Hypersekretion) und identifizieren andere Tumoren (z.B. Phäochromozytom und Pankreas-Insel Tumoren), die die Ursache für ektopische ACTH-Syndrom sein. Durch die Verwendung von Bestrahlungstechniken muss berücksichtigt werden, dass der Nachweis der Hypophyse Mikroadenomen MRT nicht die ektopische ACTH-Syndrom ausgeschlossen werden, da eine solche Mikroadenomen zufällig identifiziert und 10-20% der gesunden Personen.
Fast 80% der Tumoren, ektopische ACTH-produzierenden, Express Somatostatin-Rezeptoren und daher eine wichtige Rolle in ihrer Erkennung kann eine Scan-Octreotid spielen. Scannen mit 123 I- oder 111 In-Octreotid kann medulläre Schilddrüsenkarzinom, kleinzelligem Lungenkarzinom, Inselzelltumoren, Phäochromozytom und andere Tumoren nachzuweisen.
Wenn das ektopische ACTH-Syndrom (bewiesen durch Katheterisierung untere petrosal sinus) tsozitronno-Emissions-Tomographie mit 18 F-Desoxyglucose (PET DBR) hat keinen Vorteil gegenüber CT oder MRI. Jedoch Abtasten eines Somatostatin-Analogons [111 In-dietilentriaminpentatsetat-D-Phe-pentreotidom (OktreSkan)] in Verbindung mit CT oder MRI in dieser Hinsicht hat eine höhere Empfindlichkeit.

Klinische Manifestationen


Cushing-Syndrom ist fettleibig männlichen Typen manifestiert, Ablagerung von Fett im Gesicht (Mondgesicht), Hals und Schultergürtel (Stiernacken), lila Riefe, Bluthochdruck, Müdigkeit, gestörter Glukosetoleranz, Osteopenie, Muskelschwäche, Blutungsstörungen, Depressionen, Hirsutismus und Ödeme. Wenn die ektopische ACTH-Syndrom, abhängig von der Art des Tumors können alle diese Symptome auftreten, und einige von ihnen sind. Manchmal sind sie völlig abwesend. Denn für die erste Beschreibung dieses Syndroms betont seine Manifestationen wie Myopathie, Gewichtsverlust und Elektrolytstoffwechselstörungen, anstatt die klassischen Zeichen einer sich langsam Cushing-Krankheit zu entwickeln. Hyperpigmentierung ist auch häufiger in ektopische ACTH-Syndrom als für Morbus Cushing. Überschüssiges Cortisol bei älteren Männern häufig durch die ektopische ACTH-Syndrom bestimmt, während die jungen und mittleren Alters in einem größeren Anteil der Fälle im Zusammenhang mit ACTH-produzierenden Hypophysenadenomen. Typische Manifestationen von ektopische ACTH-Syndrom Glukosetoleranz (expliziter oder Diabetes) und hypokalemic Alkalose beeinträchtigt. Bei diesen Patienten sind Cortisolspiegel in der Regel zu einem sehr großen Ausmaß erhöht, und unterliegen daher einer Vielzahl von opportunistischen Infektionen (oft Pilz).
Langsam sich entwickelnde und versteckte ACTH-produzierende Tumoren können genau dieselben Manifestationen aufweisen wie die klassische Cushing-Krankheit, was die Differentialdiagnose dieser Erkrankungen erschwert.
In zunehmendem Maße erkannt Fälle, bei denen die Ursache der erhöhten Cortisolspiegel (und klassische Manifestationen des Cushing-Syndrom) ist die ektopische Expression von Rezeptoren für andere Hormone NNR-Zellen. Cushing-Syndrom ist in diesem ACTH-unabhängig, weil die Sekretion von Glucocorticoiden, andere Hormone Reihen stimulieren. Im Herzen dieser Fälle liegen mit einer Genmutation „Erfassungsfunktion» (Verstärkung der Funktion), bedingt durch die konstitutive Aktivierung von Rezeptoren, die mit G-Protein assoziiert. Beschriebene ektopische Expression von Rezeptoren für GIP, Vasopressin (V2 und V3), Serotonin (5-HT7) und β-adrenergen Rezeptoren. Eine erhöhte Aktivität oder ein Anstieg der Anzahl von eutopen Serotoninrezeptoren (5-HT) führt ebenfalls zu einer erhöhten Cortisolsekretion.4), LH und Vasopressin (V,) auf die Zellen der Nebennierenrinde. Bei der ektopischen Expression von GIP-Rezeptoren verursacht die Hypersekretion von Cortisol die Nahrungsaufnahme. Die Expression von LH-Rezeptoren in Nebennierenrindenhyperplasie makrouzelkovoy diese Drüsen begleitet. Während der Schwangerschaft bei diesen Patienten beobachtete Licht cushingoide Merkmale und nach der Menopause wird allmählich ein klares Cushing-Syndrom zu entwickeln. Es ist wichtig, dass viele Patienten mit Cushing-Syndrom, vermitteln ektopische oder eutopischen Rezeptoren anderer Hormone zu betonen, gibt es makrouzelkovaya Nebennierenrindenhyperplasie.

ACTH-ektopisches Syndrom

Das ACTH-ektopische Syndrom ist eine polysymptomatische neuroendokrine Pathologie, bei der ein ektopischer Tumor ein adrenocorticotropes Hormon und / oder Corticotropin freisetzendes Hormon produziert, das von einer erhöhten Produktion von Corticosteroiden durch die Nebennierenrinde begleitet wird. Charakteristische Zeichen sind Hyperpigmentierung der Haut und der Schleimhäute, progressive Hypotonie, Fettleibigkeit, arterielle Hypertonie, Gelenkschmerzen. Die Diagnose umfasst einen Bluttest für ACTH und Cortisol, Röntgenstrahlen und andere bildgebende Verfahren, mit denen Sie den Ort der Neoplasie bestimmen können. Die Behandlung zielt auf die Beseitigung von Tumoren ab (Strahlentherapie, Chemotherapie, Operation).

ACTH-ektopisches Syndrom

Im Jahr 1928 wurden die Symptome von Hyperkortisolismus erstmals bei einem Patienten mit Lungenkrebs beschrieben. Nur wenige Jahrzehnte später, 1960, konnten Forscher nachweisen, dass Tumore außerhalb der Hypophyse ACTH-ähnliche Verbindungen sezernieren können. Dies erlaubte uns, eine unabhängige nosologische Einheit zu identifizieren - das Syndrom der ektopischen Produktion von ACTH oder ACTH-ektopischem Syndrom (ACTH-ES). Die Prävalenz dieser Krankheit ist gering - 4-12 Fälle pro 10 Millionen Menschen aus der Allgemeinbevölkerung. Unter den diagnostizierten Fällen von endogenem Hypercortisolismus liegt sein Anteil bei 12-20%. Epidemiologische Indikatoren sind signifikant höher bei Personen von 50 bis 60 Jahren, die sexuelle Verteilung ist gleichmäßig.

Ursachen des ACTH-ektopischen Syndroms

Die Grundlage der Entstehung des Syndroms ist die ektopische Sekretion des adrenokortikotropen Hormons (seltener Corticorelin) durch extrahypophysäre Tumore verschiedener Lokalisation und Herkunft. Alle Tumoren sind bösartig, die meisten von ihnen sind durch aggressive Entwicklung mit einer Tendenz zur Ausbreitung von Metastasen und die Entwicklung von Rückfällen gekennzeichnet:

  • Tumore der Brust. In 36-46% der Fälle sind karzinoide Neoplasien der Bronchien die Ursache. Kleinzelliger Lungenkrebs wird bei 18-28% der Patienten, medullärem Schilddrüsenkrebs - bei 3-7%, neuroendokriner Tumor des Thymus - in 5-16% festgestellt.
  • Tumore anderer Standorte. Weniger häufig werden die gastrointestinalen Organe (1-6%), die Bauchspeicheldrüse (5-13%), die Blase, die Nieren, die Eierstöcke, die Prostata, die Brustdrüsen, die Ohrspeicheldrüse und die Speicheldrüsen und die Haut zur Lokalisationsstelle für ACTH-sezernierende Neoplasien. Das Phäochromozytom kommt bei 9-23% der Patienten vor.
  • Unbekannte Quelle von ACTH. Trotz der Komplexität und Aussagekraft diagnostischer Verfahren ist es bei 12-25% der Patienten nicht möglich, die Lokalisierung eines Tumors sezernierenden Hormonen festzustellen. In solchen Fällen bleibt die Frage nach der Art der ektopischen ACTH-Bildung offen.

Pathogenese

Corticorelin - das Hormon des Hypothalamus, das den Hypophysenvorderlappen befällt und die Sekretion von Adrenocorticotropin stimuliert. ACTH beeinflusst die Aktivität der Nebennierenrinde und aktiviert indirekt die Produktion von Glukokortikoiden. In ACTH-ES wird Adrenocorticotropin aus Tumorzellen außerhalb der Hypophyse isoliert. Darüber hinaus synthetisieren sie geringe Mengen von Corticorelin, Prolactin, Serotonin, Gastrin, Luteinisierendes und follikelstimulierendes Hormon. Die dominante Erkrankung ist Hypercortisolämie, die die Funktion des Hypothalamus-Hypophysen-Systems nach dem Prinzip der "Rückkopplung" hemmt. Gleichzeitig verstärkt die ACTH-Überfunktion die Aktivität des Bündels und der retikulären Zonen der kortikalen Schicht der Nebennieren. Überschüssige Corticosteroide erklärt den Ursprung der Symptome der Krankheit - Hautpigmentierung, dysplastische Adipositas, arterielle Hypertonie, Osteoporose, Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels. Auf der Ebene der Patanatomie wird eine signifikante Zunahme der Nebennieren durch Hyperplasie und Hypertrophie der Strahlzone festgestellt.

Symptome des ACTH-ektopischen Syndroms

Das klinische Bild wird durch die charakteristischen Manifestationen des Hypercortisolismus dargestellt. Arterielle Hypertension, progressive Muskelschwäche in den proximalen unteren Extremitäten und Hyperpigmentierung treten in den Vordergrund. Die Blutdruckanstiegszeiten hängen von der Aktivität eines hormonproduzierenden Tumors ab, sie können wellenförmig sein und mehrere Stunden bis zu mehreren Tagen oder Wochen dauern. Muskelschwäche äußert sich in Müdigkeit, einem ständigen Gefühl der körperlichen Ermüdung. Die meisten Patienten berichten über eine Muskelhypotonie der Beinmuskulatur - die Unfähigkeit, Treppen zu steigen, von einem Stuhl aufzustehen, eine normale Strecke zu gehen. Die Haut wird trocken, schuppig, violett. Die Pigmentierung wird an den Reibungsstellen verbessert. Die Haut wird dünner, sichtbare Blutgefäße. Seine Elastizität ist verloren gegangen, so dass sich im Bereich der Gesäß-, Oberschenkel-, Bauch- und Achselhöhlen Dehnungsstreifen bilden - blau-violette und dunkelrote Streifen.

Einige Patienten entwickeln eine dysplastische Adipositas - eine ungleichmäßige Verteilung von überschüssigem Fettgewebe. Die wichtigsten Orte der Fettablagerung sind Oberkörper, Gesicht und Hals. Der Bauch ist vergrößert, die Gliedmaßen bleiben dünn und drainiert. Eine Person erlangt Rundheit, sieht aus wie ein Vollmond - "Mondgesicht". Störungen des Skelettsystems sind Osteoporose. Die Größe und Form der Knochen von Gesicht, Schädel, Wirbelsäule, Füßen und Händen verändert sich. Patienten klagen über ein Gefühl von Gelenksteifigkeit und Schmerzen. Häufige Frakturen und Deformitäten von Knochen.

Als Folge des Ungleichgewichts der Sexualhormone bei Frauen ist der Menstruationszyklus gestört und es entwickelt sich Hirsutismus - männliches Haarwachstum. Bei Männern nimmt die Potenz ab, Gynäkomastie wird gebildet, das Timbre der Stimme verändert sich. Ein längerer Anstieg von Kortikosteroiden provoziert Fehlfunktionen in der Bauchspeicheldrüse, ein Zustand von Steroiddiabetes mellitus tritt mit den entsprechenden Symptomen auf - Polyurie, erhöhter Durst, Schwäche, Müdigkeit und allgemeiner Gesundheitszustand.

Komplikationen

Auf lange Sicht wird ACTH-ES durch Erkrankungen des Atmungs-, Herz-Kreislauf-, Knochen-, Verdauungs- und Harntraktes kompliziert. Körperliche Schwäche führt zur Entwicklung eines asthenischen Syndroms - Patienten werden emotional instabil, tränenreich, reizbar, zerstreut. Unter der Wirkung von Glukokortikoiden sinkt die Immunität, das Risiko für Bronchitis, Lungenentzündung, Tuberkulose, Pyelonephritis steigt, die Integrität der Schleimhaut des Magens und des Darmes ist gestört ("Steroidgeschwür"). Hoher Blutdruck provoziert Angina, Myokardinfarkt, Schlaganfall.

Diagnose

Die Untersuchung der Patienten wird von einem Endokrinologen, seltener von einem Onkologen durchgeführt. Die Diagnostik konzentriert sich auf die Lösung verschiedener Probleme: Ein Spezialist muss ein erhöhtes ACTH-Niveau identifizieren, die Quelle der Hormonsekretion bestimmen und das ACTH-ektopische Syndrom mit der Itsenko-Cushing-Krankheit differenzieren. Obligatorische Forschungsmethoden sind:

  • Klinische Untersuchung und Untersuchung. Beim Sammeln von Anamnese findet der Arzt das Vorhandensein von Krebs oder Krebsrisikofaktoren (Vererbung, Rauchen, ionisierende Strahlung, Lungenerkrankungen). Gekennzeichnet durch Beschwerden der Muskelschwäche, Bluthochdruck, Pigmentierung, Gewichtszunahme, Unwohlsein und Schmerzen in den Gelenken. Bei der Untersuchung, Dysplastizität des Builds, "Mondgesicht", Trockenheit, Peeling und lokale Rötung der Haut, Stria kann festgestellt werden.
  • Blut- und Urintests. Im Blutplasma wird ein erhöhter ACTH-Gehalt mit Durchschnittswerten von 100 bis 1000 pg / ml bestimmt. Die Konzentration von Corticotropin stieg auf 200 pg / ml und darüber. Im Urin werden Proteine, Erythrozyten, Zylinder, erhöhte Konzentrationen von Cortisol, Glucocorticoiden und deren Metaboliten nachgewiesen (17-ОКС, 17-КС). Differentialdiagnostisch wird ACTH in verschiedenen Venen untersucht, wobei Dexamethason-Tests durchgeführt werden.
  • Aktuelle Diagnose Verwendete tomographische Techniken. Die Suche beginnt mit der Brust, da es der häufigste Bereich des ektopischen Tumors ist. Gebrauchte Computertomographie, Ultraschall und Röntgenuntersuchung der Lunge. Topische Studien sind ein wichtiger Teil der Diagnostik, manchmal werden sie über einen Zeitraum von 3-5 Jahren durchgeführt, aber sie erlauben nicht immer, Informationen über den Ort von volumetrischen Formationen zu erhalten.

Behandlung des ACTH-ektopischen Syndroms

Die etiotrope Therapie beinhaltet die Eliminierung von ACTH-produzierenden Neoplasmen. Gleichzeitig werden Maßnahmen ergriffen, um die Funktion der Nebennierenrinde zu normalisieren und normale Glucocorticoidspiegel wiederherzustellen. Die Wahl der therapeutischen Methoden wird durch die Lokalisation der Neoplasie, die Art des onkologischen Prozesses und den Gesundheitszustand des Patienten bestimmt. Gegenwärtig werden die folgenden Methoden in der Endokrinologie und Onkologie verwendet:

  • Chirurgische Entfernung des Tumors. Chirurgie ist die wirksamste Behandlung für das Syndrom. Vor dem Eingriff sollte der Zustand des Patienten optimiert werden, daher wird eine Kurmittelkorrektur von Hyperkortizismus unter Verwendung von Steroidogeneseinhibitoren durchgeführt. Nach der Operation wird eine Strahlentherapie verschrieben, um das Risiko eines erneuten Auftretens zu verringern.
  • Chemotherapie, Strahlentherapie. Konservative Methoden werden in Fällen verwendet, in denen eine Operation zur Entfernung eines Tumors aufgrund der ausgedehnten Ausbreitung von Krebs, Metastasen oder anderen Kontraindikationen nicht durchgeführt werden kann. Das Behandlungsschema wird vom Arzt individuell nach der Art der Krebspathologie ausgewählt.
  • Bilaterale Adrenalektomie. Wenn die Quelle der ektopischen Hormonsekretion nicht identifiziert werden kann, wird den Patienten eine beidseitige Entfernung der Nebennieren gezeigt. Nach der Adrenalektomie wird eine lebenslange Hormonersatztherapie verschrieben.
  • Symptomatische Behandlung. Medikamentöse Therapie wird verwendet, um Kohlenhydratstoffwechselstörungen, die Beseitigung von Proteinmangel und Elektrolytungleichgewicht zu kompensieren. Antihypertensiva, Aldosteronantagonisten, Kaliumpräparate, hypoglykämische und antiosteoporotische Medikamente werden verwendet.

Prognose und Prävention

Das Ergebnis von ACTH-ES hängt von der Schwere des Hypercortisolismus, der Malignität des Tumors, seiner Größe und Aggressivität ab. Eine günstige Prognose ist möglich durch frühzeitige Diagnose der Erkrankung und rechtzeitigen Nachweis von ACTH-sekretisierendem Neoplasma. Prävention basiert auf Maßnahmen, die das Risiko der Entwicklung von Krebserkrankungen reduzieren. Aufgrund der Tatsache, dass ein in der Brust lokalisierter Tumor eine häufige Ursache des Syndroms wird, wird empfohlen, mit dem Rauchen aufzuhören, auf die frühzeitige Erkennung und Behandlung von Lungenerkrankungen zu achten, bei erblicher Belastung regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen durchzuführen.

ACTH ist ein ektopisches Syndrom mit Hyperkortizismus. Klinischer Fall.

Das ACTH-ektopische Syndrom ist eine schwere multisymptomatische Erkrankung, die durch die Sekretion von Corticotropin-Releasing-Hormon (CRH) und / oder adrenokortikotropem Hormon (ACTH) durch einen ektopen Tumor (Apudom), eine vermehrte Produktion von Hormonen durch die Nebennierenrinde und die Entwicklung eines Krankheitsbildes verursacht wird

ACTH-produzierende Tumoren verschiedener Lokalisation stammen aus einer Gruppe von Zellen des diffusen neuroendokrinen Systems (DNES) oder APUD-System (aus dem englischen Wort APUD: Aminvorläuferaufnahme und Decarboxylierung). Apudozyten stammen aus Neuroektoderm. Zum ersten Mal wurde das Syndrom der ektopischen Hormonsekretion von G. Liddle et al. 1968 erhielt R. Gilleman den Nobelpreis für die Entwicklung der APUD-Theorie. Varietäten von ACTH-ektopischen Tumoren von DNES sind Karzinoide verschiedener Lokalisationen und Malignitätsgrade. Ektopische ACTH-Produktion findet sich in 10% aller Fälle des Cushing-Syndroms und in 25% der ACTH-abhängigen Variante des Cushing-Syndroms. 60% der ACTH-ektopischen Tumoren sind von Tumoren der Organe der Brusthöhle besetzt, darunter: 1) bronchopulmonales Karzinoid, gekennzeichnet durch langsames Tumorwachstum und lange Lebenserwartung - 36-46% aller ACTH-ektopischen Tumoren, 2) kleinzelligem Lungenkrebs, durch schnelle gekennzeichnet Wachstum und frühe Verallgemeinerung des Prozesses - 8-20%; 3) Thymus Karzinoid, in den meisten Fällen mit paraneoplastischen Syndromen assoziiert - 8-10%. Die Prävalenz von Lungenkarziden beträgt 0, 7-4, 8 pro 100 000 Einwohner (2% aller primären Lungentumoren). Die Prävalenz der typischen karzinoiden Lunge beträgt 7-25% aller Karzinoide. Die ACTH-produzierende Variante des Lungenkarzinoids ist 1-2% aller Lungenkarzinoide. Im Alter von weniger als 50 Jahren dominieren Frauen mit TK und AK der Lunge, nach 50 Jahren sind diese Karzinoide bei Männern und Frauen gleichermaßen verbreitet.

Das klinische Bild ist durch starke Hyperpigmentierung der Haut und Schleimhäute, progressive Muskelschwäche gekennzeichnet, besonders ausgeprägt in den unteren Extremitäten (es ist oft unmöglich, vom Stuhl aufzustehen), Fettleibigkeit mit Ablagerung von Fett im Torso, Gesicht und Hals, das Auftreten von Dehnungsstreifen auf der Haut einer zyanotischen cyanotischen Farbe, ein Anstieg Blutdruck, klinische Zeichen der Osteoporose erscheinen. Es besteht eine Tendenz zu entzündlichen Prozessen. Frauen haben Amenorrhoe, Hirsutismus, Hypertrichose. Bei Männern ist die Potenz gestört, Gynäkomastie entwickelt sich, die Stimme verändert sich. Es gibt Anzeichen von Diabetes.

Die Diagnose von Patienten mit ektopischem ACTH-Syndrom besteht in der Bestimmung einer erhöhten Produktion von ACTH, Cortisol und Auswertung des Tagesrhythmus der Cortisolsekretion, topischer Diagnose zur Erkennung von Tumorlokalisation, Differentialdiagnose von Hyperkortizismus und zusätzlichen Untersuchungsmethoden zur Klärung der Schwere der Erkrankung.

Der ACTH-Gehalt im Plasma ist ein wichtiger Indikator für die Diagnose des ektopischen Syndroms. Sein Gehalt steigt gewöhnlich von 100 bis 1000 pg / ml und darüber. Fast 1/3 der Patienten mit ektopem Sekretionssyndrom ACTH kann den gleichen Anstieg in der Höhe dieses Hormons wie bei der Krankheit Isenko-Cushing haben.

Im diagnostischen Plan für das Syndrom der ektopischen Produktion von ACTH sind eine Erhöhung des Corticotropin-Gehalts über 200 pg / ml und die Ergebnisse der selektiven Bestimmung des Gehaltes an adrenocorticotropem Hormon in verschiedenen Venen wichtig. Eine wichtige Rolle bei der Diagnose des Syndroms der ektopischen Produktion von ACTH spielt das Verhältnis der ACTH-Konzentration, die durch Katheterisierung des unteren temporalen Sinus erhalten wird, zu dem gleichzeitig bestimmten Pegel des Hormons in der peripheren Vene. Diese Zahl liegt bei ektopen Tumoren bei 1, 5 und darunter, während sie bei der Itsenko-Cushing-Krankheit zwischen 2, 2 und 16, 7 liegt. Die Autoren glauben, dass der im unteren Temporalsinus gewonnene ACTH-Index zuverlässiger ist in der Vena jugularis.

Für die topische Diagnose eines ektopischen Tumors wird eine retrograde Katheterisierung der unteren und oberen Hohlvene verwendet, und Blut wird getrennt von der rechten und linken Nebenniere entnommen. Untersuchungen des ACTH-Gehalts in diesen Proben ermöglichen den Nachweis eines ektopen Tumors.

Die topische Diagnose von ektopischen Tumoren ist schwierig. Neben der selektiven Bestimmung von ACTH werden verschiedene radiologische Methoden und Computertomographie für diesen Zweck verwendet. Die Suche sollte mit einer Studie der Brust als der Bereich der häufigsten Lokalisation von ektopischen Tumoren beginnen. Zur Bestimmung der Hauptgruppe von Tumoren der Brust (Lunge und Bronchien) wurde eine tomographische Untersuchung der Lunge verwendet. Oft sind die Herde des Hautzellkarzinoms dieses Organs sehr klein, schlecht und in letzter Zeit diagnostiziert, oft nach der Entfernung der Nebennieren, 3-4 Jahre nach Beginn des Syndroms.

Behandlung. Ziel der Behandlung ist es, den Tumor als ACTH-Quelle zu entfernen und die Funktion der Nebennierenrinde zu normalisieren. Die Wahl der Behandlung für das Syndrom der ektopischen Produktion von ACTH hängt von der Lage des Tumors, der Größe des Tumorprozesses und dem allgemeinen Zustand des Patienten ab. In Fällen von Tumorinoperabilität werden Strahlentherapie und chemotherapeutische Behandlung verwendet.

All dies zeigt die große Bedeutung und Relevanz der Akkumulation von klinischer Erfahrung bei der erfolgreichen Behandlung jedes einzelnen Patienten, der an ACTH-ES leidet.

Klinischer Fall.

Im November 2014 wurde ein 53-jähriger Patient mit Beschwerden über Muskelschwäche ins Krankenhaus eingeliefert, wobei der Blutdruck auf 160/90 mm anstieg. Hg, Schwitzen, Schlaflosigkeit, Gesichtsrötung, Klingeln, Tinnitus. Appetitlosigkeit, Trockenheit und Bitterkeit im Mund.

Von der Anamnese: ich krank für ein Jahr hält, wenn er zum ersten Mal zu einem erhöhten Blutdruck 160/100, Glucosespiegel bis zu 6 Blut zeigte, 5 sind auf einer konstanten hypotensiven Therapie, Diät-Therapie mit Einschränkung von Kohlenhydraten. Im Juni 2014 während der Untersuchung eine Kompressionsfraktur des 8. Brustwirbels. Laut Röntgen-Densitometrie der Wirbelsäule wurde eine Abnahme der BMD auf Osteoporose beobachtet. Osteoporose wurde mit Zendronsäure 5 mg (Asklasta 100 ml) in / Tropf behandelt. Seit September 2014 bemerkte er das Auftreten einer zunehmenden Muskelschwäche in den Beinen, eine Erhöhung des Blutdrucks auf 160/90 mm. Hg st, bis 9 0. Im November 2014 Blutzucker erhöht und an den endocrinologist adressierte, in Verbindung mit den oben genannten Beschwerden FGBI "Clinical bolnitsa№1" HPA RF hospitalisiert, wobei während der Untersuchung eine Reduktion der K + 1 zeigte, 6 mmol / l., Reduktion von Natrium auf 130 mmol / l, Hyperglykämie auf 11, 2 mmol / l.

Bei der Untersuchung: Die Haut ist sauber, trocken. Hyperämie des Gesichts, des Halses. Zungenpink mit weißer Blüte. Subkutanes Fett ist, vor allem für Bauchtyp Verteilung dysplastischen, Ablagerung im Schultergürtel, supra-Räume des Halswirbels zu stark entwickelt. Bei Betrachtung ist die Schilddrüse nicht vergrößert, die Palpation ist heterogen, hauptsächlich links, dicht, schmerzlos. Tremor ist nicht. Str. Nein. HÖLLE 137/100. mm Hg St, Puls 78 Schläge / min. Hocker 1-2 mal am Tag, Urinieren ist normal.

Data Labatory Bluttests für die Zulassung:

Kalium 1.60 (3.60-5.30) mmol / l, Natrium 130 (135-152) mmol / l.

CBC: Leukozyten (WBC) 24. (12 4-9 10) E9 / L, Blutplättchen (PLT), 142 (180-320) x10e9 / L Hämoglobin (HGB), 157 (130-160) g / L Erythrozyten ( RBC) 5. 23-5,5 10e12 / l, ESR 4-6-20 mm / Stunde.

Hormoneller Bluttest:

TTG 0. 05 (0. 35-4. 94) mkIE / ml T3 frei 3. 2 (2. 63-5. 7) pmol / l T4-freies Thyroxin 12. 3 (9-19. 5) pmol / L, TPO 0 (61-5), IU / ml, AT-TG 0. 6 (11-4) IU / ml, C-Peptid, 3. 18 (0. 78-5. 19) pmol / l STG weniger als 0, 2mu / l.

8 Uhr: Adrenocorticotropes Hormon 47. 2 pmol / l (1. 6 - 13. 9)

8 Uhr: Cortisol (Cortisol) 3390 (138 - 635) nmol / l

23h: Adrenocorticotropes Hormon 35. 8 pmol / l

23h: Cortisol (Cortisol) 3090 nmol / l

Analyse des täglichen Urins auf Cortisol: Cortisol 25113 (262, 10 - 4083, 30) nmol / Tag.

MRT des Gehirns: fokale Pathologie wurde nicht erkannt.

CT-Scan der Brust: Kleine periphere Bildung des mittleren Lappens der rechten Lunge. (In S4 des mittleren Lappens der rechten Lunge ist die Bildung einer ovalen Form als Weichteilbildung einer homogenen Struktur mit klaren, geraden Konturen definiert, p bis zu 7x9x7mm). Anzeichen für hämodynamische Störungen im ICC. Bilateraler kleiner Hydrothorax. Diffuse Hyperplasie der Nebennieren.

MSCT der Bauchhöhle mit Kontrastmittel: In S4 des rechten Leberlappens ist eine hyperextensive Ausbildung mit gleichmäßig klaren Konturen zu sehen, p 16x19mm, die keine kontrastierende Präparation ansammelt. Rechte und linke Nieren der üblichen Form. Im mittleren Segment der linken Niere -kist r 16x21mm. Es gibt eine ungleichmäßige Verdickung der linken Nebenniere bis zu 25 mm, der Körper und das mediale Bein der rechten Nebenniere bis zu 10 mm. Minimaler linksseitiger Hydrothorax. Einzelner fokaler Verschluss des Lungengewebes der rechten Lunge.

Vordiagnostik: ACTH-ektopisches Syndrom mit starkem Hyperkortizismus. Wasser- und Elektrolytstörungen: Hypokaliämie. Hyperplasie beider Nebennieren. Bildung Mittellappen der rechten Lunge. Steroiddiabetes mellitus auf Insulintherapie. Systemische Steroid-Osteoporose. Kompressionsfraktur des 8. Brustwirbels von 06. 14g. Angst und depressive Störung. Hypertonie II Bühne., Klasse 3, Risiko4. NC IIFC (HYHA). Oberflächliche Gastroduodenitis. Oberflächliche Kolitis. Chronische Pyelonephritis, Remission. Zyste der linken Niere.

Behandlung: 1. Ketoconazol 200mg 4 mal am Tag. 2. Veroshpiron 300mg pro Tag. 3. Kaliya Normin 1Tab 3 mal am Tag. (1200mg pro Tag) mit positiver Dynamik.

Dann wurde der Patient in FGBU Enz für die selektive Gewinnung von Blut aus den unteren Nasennebenhöhlen im Krankenhaus die Entstehung von schweren endogenem Hyperkortisolismus mit der Entwicklung von Steroid-Diabetes, Steroid Osteoporose, Hypertonie, Hypokaliämie zu klären, stark erhöhten Gehalt an Cortisol im täglichen Urin 14496nmol / Tag (bis zu 635), mit hoher ACTH-Blutspiegel 47, 2/35, 8nmol / l (bis 13, 9). Im Hinblick auf dem selektiven Abtastdaten Blut und Gehirn MRI Daten schließen die Anwesenheit von zentralem Genesis Hypercortisolismus und das Vorhandensein der rechten Lunge Bildung IVsegmente p 7, 0H9, 0h7, 0mm chirurgische Behandlung der Formation.

18. 12. Bei 14 g wurde eine mediane Lobektomie rechts mit mediastinaler Lymphknotendissektion durchgeführt.

In der frühen postoperativen Phase gab es eine Abnahme des Cortisolspiegels von 1573, 4 nmol / l auf 364 nmol / l, der ACTH-Spiegel sank auf 2,8 mg / ml. Für die Nebenniereninsuffizienz wurde Solu-Cortef nach dem folgenden Schema behandelt: 300 mg IV (18. 12. 2014) und 100 mg 2-mal täglich. So hatte ein Patient 8 Tage nach der Operation für ACTH-ektopische Syndrom klinische und Labordaten über die Entwicklung von sekundären Nebennierenrindeninsuffizienz. Korrektur der Hormonersatztherapie der Nebennierenrindeninsuffizienz wurde mit einer Erhöhung der Dosis von Cortef auf 40 mg pro Tag durchgeführt, vor dem Hintergrund, dass er eine Verbesserung des Allgemeinzustandes feststellte.

Nach histologischen und immunhistochemischen Untersuchungen im Untersuchungsmaterial wird auf die morphologischen Muster von hochwertigem neuroendokrinen Lungentumor (typisch Karzinoid) geliefert.

СD 56 (Cell Margue, Klon 123³), der Index des Proliferationsmarkers Ki67 ist gleich 3, 5%. pT1pN0, cM0.

Klinische Diagnose: ektopische ACTH-Syndrom mit schwerer Hyperkortisolismus, Remission nach der rechten Mitte lobectomy mit mediastinalen Lymphknotendissektion auf 18. 12. 2014. Sekundäre Nebenniereninsuffizienz. Steroid Diabetes, Entschädigung. Steroid-Osteoporose. Kompressionsfraktur des 8. Brustwirbels von 06. 14g. Angst und depressive Störung.

Vor dem Hintergrund der resultierenden Hormonersatztherapie wurden keine klinischen Zeichen einer Nebenniereninsuffizienz festgestellt. Nach 1, 5 Monaten die schrittweise Abschaffung der Hormonersatztherapie. Mit dynamischer Beobachtung nach 3 und 6 Monaten, Hormone ACTH, Cortisol ist innerhalb der normalen Grenzen. Normoglykämie und Normalisierung des Blutdrucks werden ebenfalls notiert.

Dieser Fallbericht veranschaulicht die mögliche Schwierigkeit der Diagnose eines ACTH-ektopischen Syndroms. In Verbindung mit dem oben, müssen Sie eine Vielzahl von Laboruntersuchungen und bildgebenden Untersuchungen verwenden, sowie anhaltend dynamische Überwachung von Patienten alle 6 Monate durchzuführen, auch wenn die Quelle der ektopische ACTH-Produktion seit Jahren unentdeckt bleibt.

Derzeit ist die beste Option für die meisten Patienten mit einer nicht identifizierbaren Quelle der ektopischen Hormonsekretion bilaterale Adrenalektomie gefolgt von Hormonersatztherapie. Die Operation sollte nicht verschoben werden, da die Risiken während der Operation parallel zu der Schwere und dem Grad des Hyperkortizismus zunehmen.

Artikel hinzugefügt 11. Mai 2016

Diagnose des Syndroms der ektopischen Produktion von ACTH

Störungen in der Produktion, die durch die Produktion von ACTH durch gutartige oder bösartige Neoplasmen außerhalb der Hypophyse entstehen können, werden als ACTH ektopisches Produktionssyndrom bezeichnet. Diagnose und Behandlung treten sehr schwer auf, da diese Pathologie einen großen symptomatischen Bereich und einen schweren Verlauf aufweist.

Anzeichen für einen pathologischen Zustand

Ektopische ACTH-Produktion Syndrom verursacht die Sekretion von Corticotropin-Releasing-Hormon (CRH) oder adrenocorticotropes Hormon (ACTH) ectopic Tumors. Zur gleichen Zeit eine Erhöhung der Produktion von Hormonen wie Cortisol in der Nebennierenrinde und die Entwicklung der symptomatischen Bild von Cushing.

Das Auftreten von Pathologie wird am häufigsten bei Männern und Frauen im Alter von 50 bis 60 Jahren beobachtet. Das Auftreten eines ACTH-ektopischen Syndroms aufgrund eines Ozean-Zellkarzinoms wird bei jungen männlichen Rauchern beobachtet.

Die folgenden Symptome helfen, das Auftreten der Krankheit zu vermuten:

  • erhöhte Muskelschwäche mit seiner schnellen Zunahme;
  • Hyperpigmentierung der Haut und der Schleimhäute;
  • Fettleibigkeit, mit der Ansammlung von Fettdepots im Körper, Gesicht und Hals;
  • die Gesichtshaut erhält eine violett-cyanfarbene Tönung;
  • erhöhter Blutdruck und bei längerer Hypertonie - Nephrosklerose, mit einer möglichen Komplikation in Form von Nierenversagen;
  • Tachykardie;
  • Koronarinsuffizienz;
  • atypisches Auftreten von Bronchitis und Lungenentzündung;
  • Sodbrennen;
  • Steroidgeschwüre;
  • abnorme Leberfunktion;
  • Schmerzen in der Oberbauchgegend;
  • Hyperkalziurie;
  • Urolithiasis;
  • Anzeichen von Osteoporose;
  • ausgeprägte Neigung zu entzündlichen Prozessen.

Charakteristisch für das Weibchen ist das Auftreten von Hirsutismus (Haarwuchs beim androgenen Menschen), Amenorrhoe und Hypertrichose. Bei Männern gibt es atypische Symptome, die sich als beeinträchtigte Potenz, Gynäkomastie, das Auftreten von Diabetes mellitus und Veränderungen des Tonus äußern.

Auch Patienten haben Abweichungen vom Nervensystem. Patienten klagen über erhöhte Reizbarkeit und Aggressivität, Kopfschmerzen, Gedächtnisverlust, eine Neigung zu Depressionen und häufige psycho-emotionale Störungen.

Beim ektopischen ACTH-Syndrom treten nicht alle Symptome sofort auf. Ihre Manifestation hängt vom Ort der Tumorbildung ab.

Im Falle der Bestimmung ACTH eines ektopischen Syndroms mit klassischen Anzeichen von Hyperkortizismus wird die Pathologie in 2-3 Monaten gebildet und ist schwerwiegend. Bei einigen Patienten kann die Krankheit wie bei der Hypophysen-Ätiologie langsam auftreten. Diese klinischen Optionen sind mit der Art der Sekretion von pathologischen Neoplasmen verbunden, da ektopische Tumorbildungen ACTH-Formen mit mehr oder weniger Aktivität als ein vollwertiges ACTH erzeugen können.

Ursachen des Syndroms

Die Entwicklung des ektopischen adrenocorticotropen Hormonsyndroms wird durch das Vorhandensein von ektopischen Tumoren, meist maligne, ausgelöst.

Diese Tumore umfassen:

  • Bronchialobstruktionssyndrom;
  • Thymuskrebs;
  • Schilddrüsenadenom;
  • bösartige Karzinome des Verdauungssystems;
  • Glucoeterom;
  • Adenokarzinom oder Zystodenokarzinom;
  • weibliches genitales Mikrocarzinom;
  • maligne Neoplasien der Mediastinumorgane.

Diese Tumore produzieren ACTH-ähnliche biologisch aktive Substanzen, die das Niveau des natürlichen adrenocorticotropen Hormons erhöhen und eine verstärkte Produktion anderer Hormone hervorrufen. Eine erhöhte Produktion von ACTH verstärkt die Funktion der Strahlzone und der inneren Schicht der Nebennierenrinde. Und ein Überschuss an Kortikosteroiden stimuliert das Auftreten der Hauptsymptome der Pathologie.

Grundsätze der Diagnose

Diagnose adrenocorticotropic ektopischen Syndrom besteht aus mehreren Arten von Studien:

  • ein Blut- und Urintest zur Bestimmung des ACTH- und Cortisolspiegels sowie anderer pathologischer Komponenten;
  • topische Diagnose, um den Ort des Tumors zu erkennen;
  • Differentialdiagnose des Hyperkortisolismus und zusätzliche Untersuchungsmethoden zur Bestimmung der Schwere des pathologischen Syndroms.

Blut Analyse

Erhöhte Spiegel von adrenocorticotropem Hormon im Blutplasma ist eine Schlüsselstudie zur Bestimmung des pathologischen Zustands. Die Menge an ACTH kann von 100 auf 1000 pg / ml und mehr ansteigen. Wie auch die Kennziffern kortikotropin erreichen die Streifen 200 pg / ml und mehr.

Urinanalyse

Bei der Analyse von Urin bei der Diagnose der ektopischen Produktion des ACTH-Syndroms werden Proteine, Erythrozyten, Proteine ​​und Zellverbände der Nierentubuli gefunden. Die Studie bestätigt erhöhte Cortisolspiegel im Urin und 17-ACS, 17-KS. Der tägliche Rhythmus von Adrenocorticotropin und Kortikosteroiden ist verzerrt.

Aktuelle Diagnose

Die topische Diagnose wird nach der Methode der tomographischen Studien durchgeführt, die Fotografien der Lungen werden genommen und es wird die Ultraschalluntersuchung durchgeführt. Diese Studien helfen, den Ort des Tumors im Körper zu bestimmen.

Die Suche nach ektopen Tumorformationen sollte mit der Untersuchung der Brust beginnen, da diese Gegend der häufigste Bereich für das Auftreten von pathologischen Neoplasmen ist. Um Tumoren in der Brust (Tumoren der Lunge und Bronchien) zu finden, verwendet Tomographie der Lunge.

Die Herde von Haferzellkarzinomen sind klein, daher werden sie hart und langfristig diagnostiziert, meist nach der Elimination der Nebenniere, die 3-4 Jahre nach dem Auftreten eines pathologischen Zustands erreicht wird.

Tumore der Organe des Mediastinums sind auf der lateralen Röntgenaufnahme oder in Studien mit tomographischen Methoden deutlich sichtbar.

Adenome und Schilddrüsenkarzinome werden durch Scannen von 1311 oder durch Radioisotop-Scannen von "kalten" Knoten nachgewiesen. In 50% der Fälle von pathologischen Tumoren im Sternum erscheint kleinzelliges Karzinom. Der zweite Platz in Bezug auf die Prävalenz wird von Thymustumoren und dann von Karzinoidtumoren mit bronchopulmonaler Lokalisation eingenommen.

Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnose wird gestellt, wenn die Isenko-Cushing-Krankheit vermutet wird. Nehmen Sie dazu diagnostische Tests mit einem synthetischen Glucocorticosteroid (Thorn-Test) und einem Inhibitor des Enzyms llp-Hydroxylase vor.

Die Prognose für die Behandlung und den Verlauf eines pathologischen Zustands hängt von der Lage des Tumors, der Schwere, dem Vorhandensein von pathologischen Komplikationen und sekundären Krankheitsherden ab.

Behandlung von ACTH ektopischem Syndrom

Die Behandlung des ACTH-ektopischen Syndroms besteht darin, einen malignen Nicht-Hypophysentumor zu entfernen, der ein adrenocorticotropes Hormon produziert und die Funktion der Nebennierenrinde normalisiert. Die Therapie erfolgt in Abhängigkeit vom Ort der Tumorbildung, der Ausdehnung des Adenom-Prozesses und der Schwere des ausgeprägten Hyperkortizismus.

Aber in einigen Fällen ist der Tumor inoperabel. In dieser Situation werden Strahlentherapie und chemotherapeutische Behandlung als Behandlung verwendet.

Um den Zustand des Patienten zu optimieren und Zeichen von Hypercortisolismus zu entfernen, werden Steroidogeneseinhibitoren verschrieben. Es kann solche Drogen sein:

  • Methyrapon wird 500 mg oral dreimal täglich verabreicht, wobei die Dosis allmählich auf eine Tagesrate von 6 g erhöht wird.
  • Mitotan wird einmal täglich mit 0,5 g eingenommen, wobei die Dosis regelmäßig auf maximal 3-4 g pro Tag erhöht wird.
  • Ketoconazol wird oral einmal täglich 400 - 1200 mg angewendet. Die genaue Dosierung wird vom behandelnden Arzt abhängig von der Schwere der Erkrankung festgelegt.

Eine Alternative zur Blockierung von Corticosteroidrezeptoren sind Rezeptorblocker für Glucocorticosteroide und Progesteron. Diese Gruppe von Medikamenten umfasst Mifepriston.

Die Schwere des Hyperkortisolismus und das Fortschreiten der Pathologie erfordern eine symptomatische Behandlung. Folgende Gruppen von Drogen werden dafür verwendet:

  • Antihypertensiva werden verwendet, um den Blutdruck zu senken und Nachlast aus dem Myokard zu entlasten.
  • Spironolacton ist eine Medikamentengruppe von Aldosteron-Antagonisten. Mit ektopischem Syndrom stellt ACTH die Funktion der Nieren wieder her, hemmt Nierenversagen.
  • Kaliumpräparate ergänzen die Kaliumreserven im Körper, die mit Hyperkortizismus abnehmen.
  • Hypoglykämische Medikamente reduzieren Überempfindlichkeit gegen entzündliche Prozesse.
  • Anti-Osteoporose-Mittel hemmen die Entwicklung von Osteoporose, stärken das Knochengewebe.

Ein positives Ergebnis der Krankheit hängt von der Zeit des Nachweises des pathologischen Zustands, dem korrekten Finden ätiologischer Faktoren und der Angemessenheit der Behandlung ab. Bei rechtzeitiger Erkennung der Erkrankung ist die medizinische Prognose günstig.

Eine negative Prognose wird durch die Schwere des Hypercortisolismus bestimmt. Das Hauptrisiko für den Körper ist die Pathologie des Herz-Kreislauf-Systems: Myokardinfarkt, Kreislaufversagen mit möglichem Sauerstoffmangel des Myokards. Verletzungen der Knochenbildung bestimmen auch die negative Prognose der Pathologie, insbesondere Osteoporose, atypische Frakturen und Störungen der motorischen Aktivität.

Die ektopische Produktion eines adrenocorticotropen Hormons ist eine ernsthafte Erkrankung, die eine komplexe und langwierige Diagnose und eine nicht weniger komplexe Behandlung erfordert. Das Auftreten von ektopen Tumoren kann nach 3-5 Jahren nachgewiesen werden, wenn die Pathologie einen hohen Schweregrad angenommen hat, der den therapeutischen Mechanismus erschwert.

Kapitel VII. ECTOPISCHES PRODUKTSYNDROM ACTH

Zum ersten Mal. N. Vgolup beschrieb 1928 einen Patienten mit einem Lungenkarzinom der Lunge, das klinische Symptome von Hyperkortizismus aufwies: charakteristische Fettleibigkeit, Dehnungsstreifen, Hirsutismus und Glukosurie. Eine Autopsie wurde bei einer Autopsie gefunden.

Tumore der endokrinen Drüsen und nicht-endokrinen Organe können verschiedene biologisch aktive Substanzen absondern und werden vom Auftreten bestimmter klinischer Symptome begleitet. Beschriebene Tumoren produzieren ACTH, ADH, Prolaktin, Parathormon, Calcitonin und verschiedene Releasing-Hormone. Die Häufigkeit der ektopischen Hormonsekretion ist noch nicht gut bekannt. Es wurde gezeigt, dass 10% aller Patienten mit Lungenkrebs ektopische Sekretion verschiedener Hormone haben. Eine der ersten beschriebenen ektopischen Produktion von ACTH, und es ist am häufigsten unter anderen ähnlichen Syndromen gefunden.

Ätiologie. Das Syndrom des Hyperkortizismus, verursacht durch die ektopische Produktion von ACTH, findet sich in Tumoren sowohl der endokrinen Organe als auch der endokrinen Drüsen. Meistens entwickelt sich dieses Syndrom bei Brusttumoren (Lungenkrebs, Karzinoid- und Bronchuskrebs, bösartige Thymome, primäre Thymuskarzinoide und andere Mediastinaltumoren). Weniger häufig wird das Syndrom von Tumoren verschiedener Organe begleitet: Parotis, Speicheldrüsen, Harn- und Gallenblase, Speiseröhre, Magen und Dickdarm. Die Entwicklung des Syndroms beim Melanom und Lymphosarkom wurde beschrieben. Ektopische Produktion von ACTH findet sich auch in Tumoren der endokrinen Drüsen. Bei Krebs der Langerhans-Inselzellen wird häufig die ACTH-Sekretion nachgewiesen. Medulläre Schilddrüsenkrebs und Phäochromozytom, Neuroblastom treten bei gleicher Häufigkeit auf. Die ektopische Produktion von ACTH ist bei Gebärmutterhals-, Eierstock-, Hoden- und Prostatakrebs signifikant seltener. Es wurde auch gefunden, dass bei vielen bösartigen Tumoren, die ACTH erzeugen, klinische Manifestationen von Hyperkortizismus nicht beobachtet werden. Gegenwärtig sind die Ursachen der ACTH-Produktion in Zelltumoren noch nicht gefunden worden. Nach der Annahme von Reagze 1966, basierend auf dem Konzept des AP1U-Systems, werden Gruppen von Zellen aus Nervengewebe nicht nur im zentralen Nervensystem, sondern auch in vielen anderen Organen gefunden: Lunge, Schilddrüse und Pankreas, Urogenitalzone usw. Unter den Bedingungen des unkontrollierten Wachstums beginnen Zellen von Tumoren dieser Organe, verschiedene Hormonsubstanzen zu synthetisieren. Dazu gehören freisetzende Hormone, die bei einer gesunden Person im Hypothalamus produziert werden; Tropische Hormone wie Hypophyse: ACTH, Wachstumshormon, TSH, Prolaktin, Gonadotropine, ADH. Zusätzlich wurde die Sekretion von Parathormon, Calcitonin, Prostaglandin, Kinin, Erythropoietin, Plazentalaktogen, Enteroglucagon usw. in den Tumoren nachgewiesen.

Klinische Syndrome, die sich durch die Produktion von Hormonsubstanzen entwickeln, sind noch wenig erforscht und stellen eines der interessantesten Probleme der Neuroendokrinologie und Onkologie dar.

Pathogenese. Ein charakteristisches Merkmal des ektopierten Hormonproduktionssyndroms ist die direkte Verbindung des endokrinen Syndroms mit dem Auftreten eines Tumors eines Organs und eines hohen Spiegels an Hormonen oder Hormonen im Blut. Die Regression der klinischen Manifestationen und die Reduktion der Hormonspiegel nach Entfernung des Tumors bestätigt diese Bestimmungen. Der Nachweis entsprechender Hormone in Tumorzellen ist ein hinreichend zuverlässiger Beweis für ihre ektopische Produktion.

Die chemische Natur von Plasma-ACTH bei Patienten mit dem Syndrom der ektopischen Produktion von ACTH in Tumoren ist ungewöhnlich. Verschiedene Formen von immunreaktivem ACTH, die sogenannten großen, mittleren und kleinen, wurden gefunden. Die Prävalenz von "großem" ACTH mit einem relativen Molekulargewicht von etwa 30.000 wurde in Tumoren gefunden. Es wird angenommen, dass seine Form passiv ist und nur in ACTH [1-39] umgewandelt wird, um die Biosynthese von Hormonen in der Nebennierenrinde zu stimulieren [6]. Später wurde gezeigt, dass ACTH mit einem höheren relativen Molekulargewicht eine gemeinsame Vorstufe nicht nur für ACTH [1 - 39] ist, sondern auch für Endorphine und Lipotropine. Zusätzlich zu diesen Formen von ACTH wurde in den Tumoren mit der ektopischen Produktion von adrenocorticotropem Hormon das Vorhandensein mehrerer terminaler Fragmente - C und sein 1 M-Molekül - nachgewiesen. In ektopischen Tumoren von B. N. Og1b et al. zum ersten Mal im Jahr 1978 zeigte das Vorhandensein von Opioiden. Zusammen mit Corticotropinen a- und p-Endorphinen wurden Lipotropine aus Pankreaskrebszellen isoliert. Daher sezernierte der Tumor viele Substanzen aus einem gemeinsamen Vorläufer. Weitere Forschungen haben bestätigt, dass der ektopische Tumor (Haferzellkarzinom der Lunge) in der Lage ist, alle Formen von Corticotropinen, Endorphinen und Lipotropinen zu synthetisieren und dass diese Hormone von Tumorzellen im Hinblick auf die Fähigkeit der gleichzeitigen Produktion fast identisch mit normalen humanen Kortikotrophien der menschlichen Hypophyse sind. Es gibt einige Unterschiede in Enzymprozessen.

Mit der Entwicklung von Studien von Tumoren, die in der Lage sind, ACTH zu synthetisieren, wurde entdeckt, dass auch andere Hormone in ihnen gebildet werden. Darüber hinaus werden Tumoren synthetisiert und Hypothalamus-Hormone - Corticotropin-Releasing-Hormon, Prolaktin-Releasing-Hormon.

Zum ersten Mal zeigte O. V. 11p1: op [13], dass Pankreas- und Lungentumoren in der Lage sind, CRF-ähnliche Aktivität zu synthetisieren. Später wurde diese Substanz im Markkarzinom der Schilddrüse, Darmkrebs und im Nephroblastom entdeckt. Ein Patient mit Schilddrüsenkrebs [2] hatte zusätzlich zu den klinischen Manifestationen des Hypercortisolismus eine Laktorrhoe. Der Tumor sezernierte zusammen mit der Corticotropin-stimulierenden Aktivität und dem Prolaktin-stimulierenden Faktor, was wiederum die Synthese von Prolactin in der Hypophyse verursachte. Dies wurde durch eine Hypophysenzellkulturstudie nachgewiesen. Nach Entfernung des Schilddrüsentumors verschwanden die Patienten von Hyperkortizismus und Laktorrhoe. Neben zwei Hormonen, wie Hypothalamus, enthielt der Tumor eine große Menge Calcitonin.

Beim ACTH-ektopischen Syndrom wird die Synthese von Serotonin und Gastrin, luteinisierend und follikelstimulierend, auch in Tumoren beobachtet.

Patanatomie. Beim ACTH-ektopischen Syndrom sind die Nebennieren aufgrund einer Hyperplasie und Hypertrophie hauptsächlich von Zellen der Puchous-Zone signifikant vergrößert. Eine elektronenmikroskopische Untersuchung ergab eine große Anzahl von Mitochondrien unterschiedlicher Größe, einschließlich eines gigantischen, gut entwickelten lamellaren Komplexes.

Tumore, die CRH-ACTH sezernieren, sind immer bösartig und kommen in der Lunge vor - Haferzellkarzinom, Schilddrüsenkarzinom, im Mark der Nebenniere - festes Chromaffinom, im Mediastinum - Hämodektom, im Pankreas - einer der karzinoiden Spezies.

Das klinische Bild des Syndroms der ektopischen Produktion von ACTH ist ein unterschiedlicher Grad des Hypercortisolismus. Bei einem schnellen Fortschreiten des Tumorprozesses und einer hohen Produktion von Hormonen durch die Nebennierenrinde entwickelt sich ein typisches Itsenko - Cushing - Syndrom. Die Patienten bemerkten eine übermäßige Ablagerung von subkutanem Fett im Gesicht, Hals, Rumpf und Bauch. Das Gesicht hat die Form von "Vollmond". Die Extremitäten werden dünner, die Haut wird trocken, erhält eine purpurzyanotische Färbung. Rot-violette Streifen von "Stretching" erscheinen auf der Haut des Bauches, der Oberschenkel und der inneren Oberflächen der Schultern. Es gibt sowohl allgemeine als auch Reibungshyperpigmentierung der Haut. Hypertrichose tritt auf der Haut des Gesichts, der Brust, des Rückens auf. Es besteht eine Tendenz zur Furunkulose und zur Entwicklung von Erysipel. Blutdruck erhöht. Das Skelett ist osteoporotisch verändert, in schweren Fällen gibt es Frakturen der Rippen und Wirbel. Steroiddiabetes ist durch Insulinresistenz gekennzeichnet. Je nach Grad des Hypercortisolismus ist die Hypokaliämie unterschiedlich stark ausgeprägt. Die Entwicklung seiner Symptome hängt von der biologischen Aktivität und der Menge an Hormonen ab, die vom Tumor abgesondert und von der Nebennierenrinde von Cortisol, Corticosteron, Aldosteron und Androgenen sekretiert werden.

Eine der charakteristischen und anhaltenden Symptome der ektopischen Produktion von ACTH ist die progressive Muskelschwäche. Es äußert sich in Müdigkeit, ausgeprägter Müdigkeit. Meist wird es in den unteren Extremitäten beobachtet. Muskeln werden schlaff und weich. Patienten können nicht ohne Hilfe von einem Stuhl aufstehen oder Treppen steigen. Oft ist körperliche Schwäche bei diesen Patienten von psychischen Störungen begleitet.

Diese Symptome werden durch Hypokaliämie verursacht, die eine Folge der erhöhten Ausscheidung von Kalium unter dem Einfluss einer übermäßigen Produktion von Cortisol ist. Der Kaliumgehalt im Plasma beträgt üblicherweise 3 mmol / l. Seine Ausscheidung bei dem Syndrom der ektopischen Produktion von ACTH erreicht manchmal eine große Größe und führt zur Entwicklung von sogenanntem Kaliumdiabetes. Dies reduziert den Kaliumspiegel in den Muskeln, das Herz, das durch charakteristische Veränderungen im EKG ausgedrückt wird, erhöht die alkalische Reserve von Blut und Bikarbonat. Als Folge der Entfernung großer Mengen dieser Substanz aus den Zellen und ihrer Ersetzung durch Natrium- und Wasserstoffionen entwickelt sich eine hypokalämische Alkalose, die mit einer kompensatorischen Abnahme des Chlors einhergeht. Bei den meisten Patienten wird Hypochlorämie beobachtet. Ein erhöhtes Blutvolumen trägt zur Entwicklung von Bluthochdruck bei Patienten bei.

Hyperpigmentierung der Haut und der Schleimhäute ist eine charakteristische Manifestation des Syndroms der ektopischen Produktion von ACTH. Die Farbschattierungen können unterschiedlich sein (rauchig, schokoladig, braun, fast schwarz mit Blaustich). Manchmal kann ein längerer Anstieg der Hautfarbe das einzige Zeichen eines ektopen Tumors sein. Bei manchen Patienten entwickelt sich eine Hyperpigmentierung gleichzeitig mit den Symptomen des Hyperkortizismus.

Die Entwicklung von verstärkten Pigmentablagerungen in der Haut hängt von der Sekretion des ektopischen Tumors ACTH ab. Darüber hinaus können seine Eigenschaften von ACTH der Hypophyse abweichen. Daher hat das Hormon eine andere Wirkung auf die Hautfarbe und die Stimulation der Nebennieren. Melanodermie, die sich im Syndrom der ektopischen Sekretion des adrenocorticotropen Hormons entwickelt, kann mit einer Hyperpigmentierung der Haut bei Patienten mit einem Hypophysentumor, mit dem Nelson-Syndrom und mit der Addison-Krankheit verglichen werden.

Bei den meisten Patienten ist das klinische Bild des Hypercortisolismus uncharakteristisch. Sie haben keine eigentümliche Fettleibigkeit, im Gegenteil entwickelt sich die Kachexie oft. Die vorherrschenden Symptome sind progressive Muskelschwäche, Hyperpigmentierung der Haut und der Schleimhäute, hypokaliämische Alkalose, Hypertonie, beeinträchtigte Kohlenhydrattoleranz, emotionale Labilität.

ACTH und CRF wurden bei einigen Patienten in den Tumoren gefunden, jedoch wurden keine klinischen Manifestationen ihrer Anwesenheit beobachtet. Der Grund dafür ist entweder die geringe Aktivität der vom Tumor sezernierten Verbindungen oder der Mangel an Zeit für die Entwicklung von Symptomen des Hyperkortizismus. Daher können die klinischen Manifestationen bei Patienten mit dem Syndrom der ektopischen Produktion von ACTH typisch für das Itsenko - Cushing - Syndrom oder partiell sein.

Symptome der Krankheit können sich schnell (über mehrere Monate) oder langsam (über mehrere Jahre) entwickeln. Neben den für Hyperkortizismus charakteristischen Veränderungen zeigen sich bei Patienten mit dem Syndrom der ektopischen Sekretion von ACTH für den Tumorprozess charakteristische Zeichen. Oft erleben sie Intoxikationen, Manifestationen von Metastasen in verschiedenen Organen, Symptome der Kompression der Nervengeflechte. Die klinischen Manifestationen des ektopischen ACTH-Produktionssyndroms hängen nicht nur von Hyperkortizismus ab, sondern auch von anderen Hormonen, die ein Tumor sezernieren kann.

Es werden Patienten mit einem Bronchialzell-Tumor beschrieben, bei dem neben der ACTH-Produktion auch die ADH-Sekretion nachgewiesen wird. Die kombinierte Wirkung dieser Hormone maskierte die Entwicklung von Hypokaliämie. Es wird angenommen, dass ein asymptomatischer Anstieg der ADH-Sekretion häufig auftritt.

Sehr seltene Fälle einer Kombination von ektopischer Produktion von ACTH und Wachstumshormon. Ein 37-jähriger Patient wurde mit klinischen Manifestationen von Akromegalie, Hypercortisolismus beschrieben [9]; bösartiges Bronchialkarzinoid enthielt ACTH und GH.

Es gibt Hinweise auf einen 18-jährigen Patienten mit Gigantismus, dem Itsenko-Cushing-Syndrom. Nach der Dissektion wurden ACTH und STH aus Karzinoidmetastasen in der Leber isoliert. Zusätzlich wurde ein Somatotropin nachgewiesen.

Fälle von Tumorsekretion wurden zusammen mit ACTH Vasopressin, Oxytocin, Neurophysin veröffentlicht. Die Autoren basieren auf der Bestimmung der Osmolarität von Serum und Urin. Die Anwesenheit von Vasopressin wird nachgewiesen, indem die Fähigkeit von Patienten, auf Wasserstress zu reagieren, verringert wird.

Die Diagnose. Das Vorliegen einer ektopischen Produktion des ACTH-Syndroms kann mit einem schnellen Anstieg von Patienten mit Muskelschwäche und einer Art Hyperpigmentierung vermutet werden. Das Syndrom entwickelt sich oft zwischen 50 und 60 Jahren des Lebens mit gleicher Häufigkeit bei Männern und Frauen, während Isenko - Cushing-Krankheit zwischen 20 und 40 Jahren beginnt, und bei Frauen ist es dreimal häufiger als bei Männern. In den meisten Fällen bekommen Frauen es nach der Geburt. Das Syndrom der ektopischen Produktion von ACTH, das durch das Ozeanzellkarzinom verursacht wird, ist dagegen bei jungen männlichen Rauchern häufiger. Selten wird bei Kindern und älteren Menschen ein ektopes ACTH-Produktionssyndrom beobachtet.

Ein seltener Fall von ektopischem Produktionssyndrom von adrenocorticotropem Hormon, verursacht durch Nephroblastom, wurde bei einem 5-jährigen Japaner beschrieben. Während

Für 2 Monate entwickelte das Kind cushingoide Fettleibigkeit, Rundheit des Gesichts, Verdunkelung der Haut, sexuelle Entwicklung im Einklang mit dem Alter. Der Blutdruck stieg auf 190/130 mm Hg. Art., Der Kaliumgehalt im Plasma betrug 3,9 mmol / l. Ein signifikanter Anstieg von 17-ACS und 17-COP im täglichen Urin wurde gefunden. Die intravenöse Pyelographie zeigte eine gestörte Konfiguration der linken Niere, und bei der selektiven Nierenarteriographie wurde eine Verletzung der Blutzirkulation in ihrem unteren Teil gefunden. Auf der Operation wurde der Tumor entfernt - Nephroblastom, Metastasen wurden nicht erkannt. Der Tumor synthetisierte "großes" ACTH, (3-Lipotropin, P-Endorphin und Corticotropin freisetzende Aktivität. Nach Entfernung des Nierentumors bildeten sich die Symptome von Hyperkortizismus zurück und die Nebennierenfunktion normalisierte sich wieder.

Die Diagnose der ektopischen Produktion des ACTH-Syndroms besteht aus den klinischen Manifestationen der Erkrankung, der Bestimmung der Funktion des hypothalamisch-adrenalen Systems und der topischen Diagnose eines ektopischen Tumors.

Die Merkmale des klinischen Bildes des Hypercortisolismus, die charakteristisch für einen ektopischen Tumor sind, sind das Fehlen von Fettleibigkeit, ausgeprägte Muskelschwäche, Hyperpigmentierung der Haut, Schwellung des Gesichts, Extremitäten, Symptome einer Krebsintoxikation. Bei der Entwicklung eines ektopischen ACTH-Produktionssyndroms mit typischen Manifestationen des Hypercortisolismus entwickelt sich die Erkrankung innerhalb weniger Monate und ist schwerwiegend. Bei einigen Patienten kann sich die Krankheit langsam entwickeln, wie in der Hypophyse. Diese Varianten des klinischen Verlaufs der ektopischen Sekretion von ACTH sind mit der Art der Sekretion von Tumoren verbunden, da ektopische Tumore ACTH-Formen mit mehr und weniger Aktivität als ACTH absondern können [1-39].

Die adrenale Funktion des ektopen adrenocorticotropen Hormonsekretionssyndroms ist gekennzeichnet durch einen signifikanten Anstieg von 17-OX und 17-KS im Urin, sehr hohen Plasmacortisolspiegeln und erhöhten Sekretionsraten von Cortisol und Corticosteron im Vergleich zu anderen Formen von Hyperkortizismus. Beim Cushing-Syndrom schwankt die Cortisolsekretionsrate um 100 mg / Tag, bei ektopen Tumoren um 200-300 mg / Tag [1].

Der ACTH-Gehalt im Plasma ist ein wichtiger Indikator für die Diagnose des ektopischen Syndroms. Sein Gehalt steigt gewöhnlich von 100 bis 1000 pg / ml und darüber. Fast 1/3 der Patienten mit ektopem Sekretionssyndrom ACTH kann den gleichen Anstieg des Spiegels dieses Hormons haben wie bei der Itsenko-Cushing-Krankheit.

Im diagnostischen Plan für das Syndrom der ektopischen Produktion von ACTH sind eine Erhöhung des Corticotropin-Gehalts über 200 pg / ml und die Ergebnisse der selektiven Bestimmung des Gehaltes an adrenocorticotropem Hormon in verschiedenen Venen wichtig. Eine wichtige Rolle bei der Diagnose des Syndroms der ektopischen Produktion von ACTH spielt das Verhältnis der ACTH-Konzentration, die durch Katheterisierung des unteren temporalen Sinus erhalten wird, zu dem gleichzeitig bestimmten Pegel des Hormons in der peripheren Vene. Diese Zahl liegt bei ektopen Tumoren bei 1,5 und darunter, während sie bei der Itsenko - Cushing - Krankheit bei 2,2 bis 16,7 liegt. Die Autoren glauben, dass die Verwendung des ACTH-Index, der im unteren Temporalsinus erhalten wird, zuverlässiger ist als in der Jugularvene [5].

Für die topische Diagnose eines ektopischen Tumors wird eine retrograde Katheterisierung der unteren und oberen Hohlvene verwendet, und Blut wird getrennt von der rechten und linken Nebenniere entnommen. Untersuchungen des ACTH-Gehalts in diesen Proben ermöglichen den Nachweis eines ektopen Tumors.

Ein ACTH-ektopisches Syndrom, das durch einen Tumor des Nebennierenmarks verursacht wurde, wurde durch Bestimmung des ACTH-Gehalts in venösem Blut nachgewiesen, das durch retrograde Katheterisierung der unteren Hohlvene erhalten wurde. Es wird gezeigt, dass der Tumor ACTH und MSH sekretiert. In Wien, von der rechten Nebenniere ausgehend, war das ACTH-Niveau höher als von links. Bei ihm wurde ein Tumor der rechten Nebenniere diagnostiziert. Die histologische Untersuchung ergab ein Paragangliom aus dem Nebennierenmark und eine Hyperplasie der Nebennierenrinde [11]. Die Lokalisation des Syndroms der ektopischen Sekretion von ACTH in Mediastinum, Schilddrüse, Pankreas und anderen Organen ist möglich bei der Bestimmung von ACTH im Blut, das durch die Drainage des Lungen- und Milzvenensystems erhalten wird. Bei ektopen Tumoren mit Hypercortisolismus wird die Reaktion des Hypophysen-Nebennieren-Systems auf die Gabe von Dexamethason, Metapyron und Lysin-Vasopressin meist nicht beobachtet. Dies liegt daran, dass der Tumor autonom ACTH sekretiert, was wiederum die Sekretion von Hormonen durch die Nebennierenrinde stimuliert und deren Hyperplasie verursacht. Hypercortisolämie hemmt die Sekretion von Hypophysen-ACTH. Daher wird nach der Verabreichung von exogenen Kortikosteroiden (Dexamethason) und ACTH-Stimulanzien (Metopyron und Lysin-Vasopressin) die Sekretion von adrenocorticotropem Hormon bei den meisten Patienten mit dem Syndrom der ektopischen Produktion von ACTH nicht aktiviert und verlangsamt sich nicht. Es wurde jedoch eine Reihe von Fällen berichtet, bei denen bei Patienten mit einem ektopisierten Tumor die ACTH-Werte im Blut und 17-ACS im Urin durch die intravenöse und orale Verabreichung großer Dexamethason-Dosen reduziert wurden [8].

Corticoliberin-Produkte wurden bei einem Patienten mit Dickdarmkrebs gefunden, der wiederum die Corticotrophen der Hypophyse stimulierte, und dies führte zur Erhaltung der Fähigkeit der Hypophyse, auf eine Verringerung der Cortisolspiegel zu reagieren, die durch die Verabreichung von Metopyron verursacht wurde. Die Autoren schlagen auch eine zweite Erklärung für die positive Reaktion der Patienten auf dieses Medikament vor. Der kortikotrope Faktor, der von einem ektopischen Tumor erzeugt wird, stimuliert die Sekretion von ACTH in ihm, was eine Nebennierenhyperplasie verursacht. Hyperkortisolämie unterdrückt die hypothalamisch-hypophysäre Funktion vollständig. Daher tritt ein Anstieg von ACTH als Reaktion auf Metopiron nicht auf der Ebene der Hypophyse auf, sondern in einem Tumor (in diesem Fall bei Darmkrebs). Ein hypothetisches Schema möglicher physiologischer Beziehungen bei ektopischen Tumoren zwischen dem Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-System und dem Tumor, der CRH-ACTH produziert, wird gegeben. Unter diesen Bedingungen stimulieren Tumorhormone gleichzeitig die Funktion der Hypophyse und der Nebennieren im Körper des Patienten. Ihre Funktion wird also durch eine doppelte Stimulation - ACTH-Hypophyse und Tumor - beeinflusst. Das Prinzip der "Rückkopplung" ist zwischen dem Tumor und den Nebennieren nicht ausgeschlossen. Die Schwierigkeit, das Syndrom der ektopischen Produktion von ACTH zu diagnostizieren, liegt in der Tatsache, dass in einigen Tumoren eine periodische Sekretion von Corticotropin und Corticosteroiden stattfindet. Der Mechanismus dieses Phänomens wurde noch nicht vollständig untersucht, ist jedoch mit einer ungleichmäßigen Tumorentwicklung oder mit Blutungen, die bei ektopischen Tumoren auftreten, verbunden. Es gab mehrere Fälle von periodischer Sekretion von Hormonen durch Karzinoide der Lunge, Thymus und Phäochromozytom.

Es ist möglich, dass die zyklische Sekretion, die in Tumoren mit ektopischer Produktion von ACTH beobachtet wird, die Ergebnisse von Tests mit Dexamethason und Metopiron beeinflusst. Daher ist die Interpretation der erhaltenen Daten manchmal schwierig, zum Beispiel mit einer paradoxen Zunahme von Kortikosteroiden bei der Verschreibung von Dexamethason.

Die topische Diagnose von ektopischen Tumoren ist schwierig. Neben der selektiven Bestimmung von ACTH werden verschiedene radiologische Methoden und Computertomographie für diesen Zweck verwendet. Die Suche sollte mit einer Studie der Brust als der Bereich der häufigsten Lokalisation von ektopischen Tumoren beginnen. Zur Bestimmung der Hauptgruppe von Tumoren der Brust (Lunge und Bronchien) wurde eine tomographische Untersuchung der Lunge verwendet. Oft sind die Herde des Hautzellkarzinoms dieses Organs sehr klein, schlecht und in letzter Zeit diagnostiziert, oft nach Entfernung der Nebennieren, nach 3

4 Jahre nach Beginn des Syndroms. Mediastinaltumoren (Thymome, Chemodektomie) sind meist auf lateralen Röntgenaufnahmen sichtbar oder werden durch Computertomographie nachgewiesen. Schilddrüsentumoren werden durch Scannen mit I oder Technetium in Form von "kalten" Stellen nachgewiesen. In der Hälfte der Fälle von Tumoren in der Brust lokalisiert, wird Hafer-Zell-Lungenkrebs gefunden, zweitens in Häufigkeit sind Thymus-Tumoren, dann Bronchialkarzinoid.

Die Diagnose und Behandlung von Patienten, bei denen das ektopische ACTH-Syndrom durch einen Pankreastumor verursacht wird, ist schwierig. Oft ist ein Tumor ein zufälliger Fund. Das Krankheitsbild der Krankheit hat mehrere Merkmale. Zum Beispiel entwickelten ein Patient mit dem Itsenko-Cushing-Syndrom und einem Pankreas-Karzinoid mit multiplen Metastasen ausgeprägte Symptome von Hyperkortizismus für mehrere Monate, wobei eine der Erscheinungsformen hypocidemische Alkalose, Hyperpigmentierung der Haut, fortschreitende Muskelschwäche war. Eine starke Abnahme des Kaliumgehalts im Blutserum kann durch eine hohe Cortisolsekretion (10 mal mehr als bei gesunden) und Corticosteron (4 mal höher als normal) erklärt werden.

Differenzialdiagnose. Die klinischen Manifestationen des Hypercortisolismus sind in verschiedenen Krankheitsursachen ähnlich - Itsenko - Cushing-Krankheit, Nebennierentumor-Glucoseterom und ACTH ektopische Produktionssyndrom. In der Registerkarte. 28 zeigt die Unterschiede zwischen den verschiedenen Formen des Hypercortisolismus. Nach 45 Jahren kann eine andere Quelle für Hypercortisolismus vermutet werden, nicht jedoch die Itsenko-Cushing-Krankheit. Intensive Pigmentierung und schwere Hypokaliämie entsprechen fast immer dem Syndrom der ektopischen ACTH-Produktion, obwohl bei 10% der Patienten eine Hyperpigmentierung bei der Itsenko-Cushing-Krankheit auftritt. Bei Patienten mit einem Tumor der Nebennierenrinde kommt es nie vor. Eine schwere Hypokaliämie kann sowohl bei der Itsenko-Cushing-Krankheit als auch bei Glukoseteromen bei schwer kranken Patienten auftreten.

Tabelle 28. Differentialdiagnostische Kriterien für Hypercortisolismus

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